愛醫(yī)資源-新住院病案首頁填寫說明

《愛醫(yī)資源-新住院病案首頁填寫說明》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、新住院病案首頁填寫說明病案質(zhì)控中心2011-12-15為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平；加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計分析；為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)；為方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息；為與DRGs接軌做準備。修訂首頁目的DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedG

2、roupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。DRGs是一個把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎(chǔ)，可以對醫(yī)療服務(wù)進行客觀的評價，進而為預(yù)付費制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基礎(chǔ)。修訂首頁目的“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼”項目；“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”；增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加

3、了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息；增加了“入院途徑”；“病室”修訂為“病房”。主要變化增加了門（急）診診斷“疾病編碼”；刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病碼”；增加了損傷、中毒的“疾病編碼”；刪除了“醫(yī)院感染名稱”。主要變化增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”及“病理號”項目。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實際，

4、適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目；“藥物過敏”增加了“有、無”選項；刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”；將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。主要變化將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習(xí)醫(yī)師”簽名項，提出可以使用電子簽名；增加了“責(zé)任護士”項目，以適應(yīng)責(zé)任制護理服務(wù)示范工程的需要；對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。主要變化增加了“離院方式”有關(guān)項目

5、；增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”；增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目；刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目；對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計分析。主要變化2001年版與新版內(nèi)容相同且無特別說明的部分，仍按2001年版執(zhí)行；簽名可使用手寫或可靠的電子簽名；凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”；疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行

6、；病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。基本要求醫(yī)療機構(gòu)指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。填寫說明醫(yī)療付費方式婚姻健康卡號現(xiàn)住址第N次住院戶口地址病案號工作單位及地址年齡聯(lián)系人“關(guān)系”新生兒情況填寫入院途徑出生地籍貫轉(zhuǎn)科科別身份證號實際住院天數(shù)職業(yè)門（急）診診斷填寫說明新生兒情況填寫：產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生

7、兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。填寫說明出院診斷：主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。填寫說明主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的

8、疾?。ɑ蚪】禒顩r）原則：患者一次住院只能有一個主要診斷患者出院過程中對身體健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長的疾病診斷主要診斷的選擇外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾病。急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷；由于發(fā)生意外