甲狀腺腫瘤術(shù)后促甲狀腺激素個(gè)體化治療

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1、促甲狀腺激素抑制治療陳春雨原理通過超生理劑量的T4抑制血清TSH水平，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。目的是一方面供應(yīng)機(jī)體甲狀腺激素的需求，另一方面抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。TSH抑制治療的理論基礎(chǔ)是TSH與癌細(xì)胞表面的TSH受體結(jié)合，通過cAMP信號(hào)通路調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因（甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶及點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)體等）的表達(dá)，也能調(diào)節(jié)細(xì)胞的增值分化。應(yīng)用甲狀腺結(jié)節(jié)：非毒性甲狀腺腫甲狀腺癌：分化型甲狀腺癌消失明顯減輕稍有反應(yīng)無反應(yīng)8%36%30%25%用量補(bǔ)充的甲狀腺激素劑量到足以抑制TSH對(duì)TRH的反應(yīng)時(shí)，TSH分泌生理性節(jié)奏的波動(dòng)消失。Lamberg的研究發(fā)現(xiàn)200-2

2、50ug的甲狀腺已經(jīng)能夠充分抑制TSH對(duì)TRH的反應(yīng)。相關(guān)研究李建岳等的研究證實(shí)，分化良好的甲癌行患側(cè)葉及峽部切除后，不服用甲狀腺素片或僅服甲狀腺素片30-60mg/d的患者，術(shù)后3-4年內(nèi)有20%的復(fù)發(fā)率，20%-23.3%有甲低，53.3%~56.7%有高TSH血癥；而口服80~120mg/d及160~200mg/d組患者術(shù)后均無高TSH血癥和甲低，且9年內(nèi)無復(fù)發(fā)，但15年后均發(fā)生甲亢。相關(guān)研究Mazzaferri對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)達(dá)30年的回顧性隨訪研究提示：抑制治療復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于未治療組（20%對(duì)30%，P＜0.01），Howen的回顧性研究發(fā)現(xiàn)

3、，TSH＞4.5mU/L時(shí)是患者死于腫瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而TSH＞2mU/L時(shí)同樣與腫瘤特異性死亡和復(fù)發(fā)相關(guān)，但TSH在0.1mU/L和0.4mU/L的患者死亡率與復(fù)發(fā)率無相關(guān)。相關(guān)研究長(zhǎng)期的回顧性研究表明，把TSH控制在＜0.1mU/L的極低的水平對(duì)Ⅲ、Ⅳ期患者的腫瘤死亡率與復(fù)發(fā)率有重要的意義，但在低危組患者中，其意義就沒有那么明顯了。甲狀腺球蛋白與影像學(xué)報(bào)告正常的低危組患者的血清TSH水平可以維持在正常范圍內(nèi)。對(duì)抑制治療有明顯并發(fā)癥的患者也可以酌情調(diào)整TSH的控制水平。目標(biāo)ATA觀點(diǎn)認(rèn)為：目標(biāo)ETA也提出了相似的建議但在用量和隨訪時(shí)間上稍有不同：附加

4、內(nèi)容促甲狀腺素抑制治療在兒童霍奇金性淋巴瘤放療后甲低的預(yù)防中的應(yīng)用充分抑制治療組患兒8年甲功殘存率為75%±15%，而不充分抑制治療組患兒的加工殘存率為0%（P=0.009）附加內(nèi)容促甲狀腺素抑制治療對(duì)患者情感與認(rèn)知功能影響的研究結(jié)果表明治療組患者執(zhí)行功能、反應(yīng)速度與注意力有明顯的下降，且與抑郁的程度成負(fù)相關(guān)。但在斯特魯測(cè)驗(yàn)和記憶廣度試驗(yàn)上與對(duì)照組沒有差異。附加內(nèi)容131I治療隨訪停藥時(shí)間一般認(rèn)為TSH高于30uIU/ml,DTC才會(huì)有良好的攝碘能力，這就要求患者停止抑制治療4~6周。根治術(shù)后4周是行131I去除治療的最佳時(shí)間；131I去除治療后首次隨訪

5、，停服甲狀腺素時(shí)間以3周為宜；如果隨訪證實(shí)甲狀腺去除徹底無轉(zhuǎn)移，以后隨訪停藥時(shí)間可以調(diào)整為2周；如果甲狀腺去除不徹底或有轉(zhuǎn)移，停藥時(shí)間以3周為宜。