病理檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范

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1、病理檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)規(guī)范病理檢查申請(qǐng)單是臨床科室送達(dá)的會(huì)診單，是病理醫(yī)師做出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書(shū)檔案。臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)申請(qǐng)單內(nèi)的有關(guān)項(xiàng)目，并由管理該患者的本院醫(yī)師簽名后隨同檢查標(biāo)本送往病理科。一、病理科在接收申請(qǐng)單及送檢標(biāo)本時(shí)應(yīng)對(duì)二者進(jìn)行核對(duì)，對(duì)不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本一律退回，不予存放。凡有下列情況之一的，病理科不予接收申請(qǐng)單和標(biāo)本：1.申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科;2.申請(qǐng)單中填寫(xiě)的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合;3.標(biāo)本上無(wú)患者的姓名、科室等;4.申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目;5.申請(qǐng)單內(nèi)填寫(xiě)的字跡潦草不清;6.標(biāo)本未及時(shí)固定，

2、嚴(yán)重自溶、腐敗及干涸等;7.標(biāo)本過(guò)小，不能或難以制作切片。二、病理檢查申請(qǐng)單各項(xiàng)填寫(xiě)要求和注意事項(xiàng)：1.性別：性別對(duì)腫瘤的診斷有一定的參考依據(jù)，同一類似圖像，因性別不同而有不同的診斷。2.年齡：幾乎每一種腫瘤都有一個(gè)好發(fā)年齡，了解這一項(xiàng)可為病理診斷提供重要區(qū)別點(diǎn)，相同類型的腫瘤在不同的年齡階段診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后不同。3.部位：書(shū)寫(xiě)具體部位可為診斷提供思路和線索，避免誤診，對(duì)診斷腫瘤的性質(zhì)及預(yù)測(cè)生物學(xué)行為具有一定的參考價(jià)值，相同類型的腫瘤在不同的部位良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，以及其生物學(xué)行為及預(yù)后也不同，相同類型的腫瘤在不同部位命名也各不相同。4.病史及臨床癥狀

3、：病理診斷、尤其是腫瘤主要依靠形態(tài)學(xué)改變做出診斷，但一些癥狀和體征與一些特定腫瘤相關(guān)，具有獨(dú)特診斷意義，書(shū)寫(xiě)病史及臨床癥狀可幫助病理醫(yī)生預(yù)先縮小病變的可能范圍。5.手術(shù)所見(jiàn)及原有手術(shù)史：病理醫(yī)生無(wú)法診斷病變組織與周圍組織的關(guān)系。臨床醫(yī)生需描述腫瘤位置、大小、有無(wú)粘連浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等，必要時(shí)可以圖標(biāo)記；腫瘤有無(wú)包膜、有無(wú)破裂，如有囊性破裂，要描述內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)等。對(duì)于原有惡性腫瘤史的患者，特別是腫瘤在同一解剖位置，則應(yīng)填寫(xiě)活檢日期及原病理診斷。6.影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MRI等可提供腫瘤部位、形態(tài)、大小、囊實(shí)性、界限清楚與否、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。7

4、.實(shí)驗(yàn)室檢查：如肝癌的AFP升高，嗜鉻細(xì)胞瘤的血兒茶酚胺增高，葡萄胎的血HCG升高。8.臨床診斷：臨床醫(yī)生一定要提供診斷與鑒別診斷，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生與病理診斷符合率較高,常為病理醫(yī)生提供有價(jià)值的參考意見(jiàn)。9.檢查材料：要標(biāo)明組織部位及標(biāo)本數(shù)量，避免遺失而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。10.職業(yè)、患者住址及聯(lián)系電話：有些疾病與職業(yè)的關(guān)系相當(dāng)密切，記錄患者住址及聯(lián)系電話，便于對(duì)疾病的診治效果進(jìn)行隨訪。11.患者是否有結(jié)核、肝炎、HIV、梅毒等傳染性疾病，如有應(yīng)在臨床摘要中注明。12.如有腫瘤需填寫(xiě)發(fā)現(xiàn)日期、部位、生長(zhǎng)速度、活動(dòng)度、腫瘤大小、硬度、形狀及是否發(fā)

5、生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。13.如系乳房腫塊，需填寫(xiě)授乳史。14.如系婦科標(biāo)本，應(yīng)填寫(xiě)末次月經(jīng)日期、妊娠史、月經(jīng)周期及經(jīng)血量。15.如系骨組織標(biāo)本，除認(rèn)真填寫(xiě)申請(qǐng)單相關(guān)項(xiàng)目外，應(yīng)將術(shù)前影像學(xué)資料及診斷送病理科，因骨組織病變及腫瘤需臨床、X線及病理三者結(jié)合方能做出診斷。