神經(jīng)源性膀胱

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1、PhysicalTherapy物理治療學南京醫(yī)科大學康復治療學系DeptofRehabTherapeuticsofNanjingMedicalUniversity康復治療學精品課程系列之神經(jīng)源性膀胱功能障礙下尿路解剖下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成9/7/202139/7/202149/7/20215逼尿肌實際上是富含膠原纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，只是在膀胱出口處才不太規(guī)則的分為三層，其他部位無明顯肌肉層次9/7/20216逼尿肌9/7/20217尿

2、道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷9/7/202189/7/20219下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制傳出神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)9/7/202110下尿道神經(jīng)支配交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。

3、末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿9/7/202111下尿道神經(jīng)支配副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿9/7/202112下尿道神經(jīng)支配軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性9/7/20211

4、39/7/2021149/7/202115下尿道神經(jīng)支配受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮9/7/202116膀胱體膀胱基底部前列腺外括約肌A:交感神經(jīng)激動α受體，使膀胱基底部收縮B:交感神經(jīng)激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿ABC貯尿期9/7/202117下尿道神經(jīng)支配SCI后受體變化平滑肌失神經(jīng)支配后，敏感性增高（失神經(jīng)超敏），對神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性增高。受體分布和密度變化β

5、受體減少，α受體增加，使膀胱順應性降低9/7/202118下尿道神經(jīng)支配傳入神經(jīng)A-α纖維：感受膀胱擴張刺激（正常排尿）C類纖維：沉默纖維，不感受膀胱擴張刺激，但可感受膀胱壁的化學和冷刺激9/7/202119中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞9/7/202120中樞性排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反

6、射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空9/7/2021219/7/2021229/7/202123病因腦血管意外1周，60%有尿失禁3~6個月，21%~42%6~12月，15%尿動力學：逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮最常見9/7/202124病因帕金森病72%患者有膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進及無抑制性收縮（72%~100%）少數(shù)逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)但大多數(shù)括約肌功能正常9/7/202125病因多發(fā)性硬化（MS）6%的MS首發(fā)癥狀為排尿障礙，

7、其中50%需要隨訪，50%需要治療。最終會影響50%男性和80%女性功能障礙類型難以分類：累計范圍廣，且此疾病不斷變化9/7/202126病因多發(fā)性硬化（MS）研究報道：86名有癥狀的MS，49%尿失禁，32有時或偶爾尿失禁，19%尿潴留癥狀相同，而排尿障礙可能不同，可以表現(xiàn)為從逼尿肌無反射到逼尿肌反射亢進50%逼尿肌反射亢進，20%逼尿肌無反射9/7/202127病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌無反射無抑制性膀胱收縮在6~8周腱反射恢復時出現(xiàn)。無抑制性膀胱收縮不斷增強，殘余尿減少有認為，殘余尿少于20

8、%時為膀胱平衡。但這種膀胱平衡需要膀胱內(nèi)高的壓力，這將會導致腎臟損害。96%逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)9/7/202128病因骶髓SCI逼尿肌無反射高順應性無收縮性膀胱尿道外括約肌去神經(jīng)尿道內(nèi)括約肌失弛緩：排尿時尿道內(nèi)括約肌不開放，因支配尿道內(nèi)括約肌的交感神經(jīng)中樞相對完整，但交感神經(jīng)與骶髓內(nèi)的副交感神經(jīng)聯(lián)系中斷，不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)活動。尿道外括約肌失弛緩:見于骶髓內(nèi)陰部神經(jīng)中樞不完全性損傷時9/7/2021299/7/202130病因周圍