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1、細菌耐藥機理及其耐藥細菌的 檢測與臨床長江大學臨床學院檢驗科艾彪全球面臨主要細菌耐藥問題?MRS(Methicilln-ResistantStapylococci)耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。?VIA(Vancomycin-IntermediateStaphyococcusAurus)萬古霉素中介的金葡菌?VRE(Vancomycin-ResitantEnterococci)萬古霉素耐藥的腸球菌?ESBL(Extended-SpectrumB-lactamse)超廣譜酶(大腸/肺克) ??Inducib
2、leAmpc(Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%左右三代頭孢耐藥)陰溝、產(chǎn)氣、聚團等腸桿菌屬。??Non-Fementatives(非發(fā)酵菌)銅綠、不動、嗜麥芽?PRP(Penicillin-ResistantS、P)青霉素耐藥的肺炎球菌。耐藥的主要機理產(chǎn)生滅活酶靶位改變低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)主動外運細胞缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性對各類抗生素的主要耐藥機制?抗菌藥物?????????????????耐藥機制??β-內(nèi)酰胺類?細胞壁通性降低，與PBPs親和力與結合力降低，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，自溶?氨基甙
3、類???攝入減少，產(chǎn)鈍化酶，核糖體30S亞基改變，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性?大環(huán)內(nèi)脂類??核糖體50S亞基改變，局部PH下降可降低活性?四環(huán)素類???藥物外流加快，細菌體內(nèi)積蓄減少，核糖體30S亞基改變，產(chǎn)生滅活酶?氯霉素?????攝入減少，產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶?林可類??????核糖體50S亞基改變?萬古霉素????不易產(chǎn)生耐藥性?喹諾酮類???細胞外膜OMPF降低，攝入減少，膜傳導通道改變胞內(nèi)積蓄減少等最多見的耐藥機制產(chǎn)生滅活酶是最多見的耐藥機制，可通過細菌的基因突變引起，最主要是從其他細菌通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導
4、，結合，異位而獲得。主要的滅活酶有二類：?-內(nèi)酰胺酶，氨基甙類鈍化酶。（一）.β-內(nèi)酰胺酶：主要分類方法有二種：A.分子生物學分類：根據(jù)末端氨基酸序列及編碼基因位點;B.功能分類：根據(jù)酶等電點、水解底物、是否被酶抑劑所抑制及分子結構類別（見表1）表11998年Bush分類?-內(nèi)酰胺酶種類??????克拉維酸、舒巴坦作用??Group1：頭孢菌素酶（誘導酶）不能抑制??Group2a：青霉素酶?????????????能抑制??Group2b：廣譜酶??????????????能抑制??Group2b’：超廣譜酶????
5、??????能抑制?金屬酶：????????????????????不能抑制超廣譜?-內(nèi)酰胺酶(Estended-spectrum?-latamases,ESBLs)ESBLs是質(zhì)粒介導的，為TEM-1，TEM-2和SHV-1的突變酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30種，與TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，僅有1到4個氨基酸的不同，由在分子質(zhì)粒編碼的，質(zhì)粒分子量大約在23Kbs到100Kbs之間，能夠被棒酸所抑制，屬于A類酶(分子生物學分類)，可以通過結合試驗轉(zhuǎn)給敏感菌。1983年，歐洲
6、KnotheH在肺炎克雷轉(zhuǎn)給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)了這種能滅活三代頭孢菌素的SHV-1衍生物，現(xiàn)已在英國引起多次的醫(yī)院感染爆發(fā)流行。產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點廣譜酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要滅活青霉素和窄譜頭孢菌素（一、二代頭孢），三代頭孢菌素對其穩(wěn)定，而ESBLs能分解三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）以及單環(huán)酰胺類的氨曲能，但大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對復合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對泰能敏感表2產(chǎn)ESBL菌株的治療抗菌藥物選擇
7、碳青霉烯類?首選藥物β-內(nèi)酰胺類有效（必須給予相當高的劑量）抗生素+β-內(nèi)酰胺酶抑劑復方有效 喹諾酮類如果藥敏結果顯示敏感則可 氨基糖甙類能有效產(chǎn)ESBL菌株的治療建議經(jīng)驗治療可能產(chǎn)ESBLs株導致的感染，必須包括一個碳青霉烯類抗生素聯(lián)合應用一個氨基糖甙類抗生素，直到細菌敏感結果知道時。根據(jù)臨床藥敏報告進行推測，對多種三代頭孢菌素耐藥的需考慮產(chǎn)ESBL有可能(有共識即若確定為產(chǎn)ESBL菌株，即使普通三代頭孢及氨曲南藥敏是敏感的也要報耐藥)。碳青霉烯類復合三代頭孢菌素(但需劑量大一點，注意Ampc基因)。阿米卡星(不同地
8、區(qū)可不一致)。幾種新的?-內(nèi)酰胺酶耐酶抑制劑廣譜酶（IRT，IRBLs，18種）水解氨芐西林、羧芐西林，對哌拉西林和頭孢類仍敏感?，克拉維酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦對IRT差，他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦復方仍有活性作用酶抑制劑:１.克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦.２.對TEM型三種均有抑制作用，作用相仿３.對SHV
