乙級(jí)和丙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[詳]

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1、乙級(jí)、丙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、乙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺上級(jí)醫(yī)生首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名有創(chuàng)診操作無(wú)記錄乙級(jí)會(huì)診記錄常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束即刻完成會(huì)診記錄有會(huì)診醫(yī)囑無(wú)會(huì)診記錄單乙級(jí)一、乙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)疑難病例對(duì)確診

2、困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論乙級(jí)搶救記錄"在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘有搶救無(wú)搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)一、乙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對(duì)患者的病情進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容包括：人院日期、出院日期、患者

3、姓名、性別、年齡、主訴、入院情況，入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等缺階段小結(jié)乙級(jí)術(shù)前討論記錄特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處審批缺批文乙級(jí)請(qǐng)外院專家會(huì)診或手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處審批缺批文乙級(jí)一、乙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成，并連續(xù)記錄3天缺術(shù)后首次病程錄乙級(jí)病危（重）通知書(shū)病危（重）通知書(shū)各項(xiàng)填寫(xiě)完整，1式3份，1份交給患者，1份歸入病歷保存,1份交醫(yī)教部有病危（重）醫(yī)囑無(wú)病危（重）通知書(shū)死亡病歷死亡病歷中必須有《死亡醫(yī)學(xué)證

4、明》缺《死亡醫(yī)學(xué)證明》乙級(jí)死亡病歷死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重患者護(hù)理記錄單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡討論記錄等）有一處時(shí)間不一致乙級(jí)一、乙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)知情同意書(shū)因保護(hù)性醫(yī)療制度限制患者本人無(wú)法簽知情同意書(shū)者必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)，但必須有授權(quán)委托書(shū)親屬或關(guān)系人簽名與授予權(quán)委托書(shū)簽名不一致乙級(jí)醫(yī)囑單每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名缺簽名乙級(jí)輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏不相符或缺對(duì)診療有正要價(jià)值

5、的報(bào)告單乙級(jí)書(shū)寫(xiě)基本要求各種記錄（包括記算機(jī)打印病歷）應(yīng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名缺手寫(xiě)簽名乙級(jí)二、丙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)病案首頁(yè)各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范首頁(yè)及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果丙級(jí)入院記錄入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫(xiě)形式符合要求缺入院記錄（或未在24小時(shí)內(nèi)完成）或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)丙級(jí)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫(xiě)

6、首次病程記錄丙級(jí)病重（病危）患者護(hù)理由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)缺病重（病危）患者護(hù)理記錄丙級(jí)二、丙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)術(shù)前討論記錄1級(jí)及1級(jí)以上手術(shù)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)前討論。1～2級(jí)手術(shù)根據(jù)情況由治療組進(jìn)行術(shù)前討論，3～4級(jí)及以上手術(shù)和危重、致殘、新手術(shù)、特殊手術(shù)等全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論的前提下進(jìn)行全員討論。并要求手術(shù)者參加未按規(guī)定要求進(jìn)行術(shù)前討論或手術(shù)未參加丙級(jí)手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，必須有手術(shù)者簽名缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)手術(shù)記

7、錄使用人體植入物者病歷中應(yīng)有植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）"缺植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）丙級(jí)二、丙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)麻醉術(shù)前訪視記錄1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成麻醉術(shù)前訪視并進(jìn)行麻醉前評(píng)估缺麻醉術(shù)前訪視記錄丙級(jí)麻醉記錄1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師完成。并進(jìn)行麻醉中病情評(píng)估缺麻醉記錄丙級(jí)麻醉術(shù)后訪視記錄1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。并進(jìn)行麻醉后病情評(píng)估缺麻醉術(shù)后訪視記錄丙級(jí)二、丙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)對(duì)病情進(jìn)行

8、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估后在相應(yīng)的欄目中簽名缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄丙級(jí)手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和離室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字缺手術(shù)安全核查記錄丙級(jí)二、丙級(jí)病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)