《廣東省病歷書寫規(guī)范》乙級、丙級缺陷判定標準.doc

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1、《廣東省病歷書寫規(guī)范》乙級、丙級缺陷判定標準?一、一票否決為乙級病歷的缺陷標準（共20項）?1、病案首頁3項（或以上）未填寫（自然缺項除外）；?2、病案首頁出院診斷未填寫；?3、入院記錄缺本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)師簽名；4、入院記錄體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征；?5、入院記錄缺必要的?？苹蛑攸c檢查；?6、搶救病歷無搶救記錄；?7、無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；?8、缺有創(chuàng)操作記錄；?9、缺死亡討論記錄；?10、影響診斷與治療的陽性結(jié)果，無相應(yīng)處理和記錄；?11、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)；?12、病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄（三級或

2、以上手術(shù)）；?13、缺手術(shù)安全核查表；?14、缺出院（死亡）記錄；?15、缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單；?16、有明顯涂改；?17、缺手術(shù)同意書或有效簽名；?18、缺麻醉同意書或有效簽名；?19、缺輸血同意書或有效簽名；?220、缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名。?二、一票否決為丙級病歷的缺陷標準（共5項）?1、入院記錄主要疾病漏診；?2、缺麻醉記錄單；?3、缺手術(shù)記錄；?4、缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等）；?5、單項缺陷如有兩項為乙級，則定為丙級。?三、病歷缺陷扣分10分以上為乙級、扣分

3、25分以上為丙級病歷。2