腎功能衰竭RenalFailu

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1、腎功能衰竭（RenalFailure）主要內(nèi)容：1、急性腎功能衰竭（1）急性腎功能衰竭的病因、分類（2）急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（3）急性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化2、慢性腎功能衰竭（1）慢性腎功能衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制（2）慢性腎功能不全的發(fā)展過(guò)程（3）慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體的主要變化3、尿毒癥正常腎功能1、泌尿功能：排出體內(nèi)代謝廢物。2、維持內(nèi)環(huán)境恒定功能：包括水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)等。3、內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、以及維生素D3的活化急性腎功能衰竭（Acuterenalfai

2、lure）一、定義：腎臟的急性、實(shí)質(zhì)性損傷，腎臟泌尿功能急劇下降，引起氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的一種綜合征。二、病因：（一）腎前性因素：1、各種原因引起的腎血流減少：休克早期、急性心力衰竭等。2、高血壓晚期：腎小動(dòng)脈玻璃樣變，腎血管腔狹窄，腎血流減少。（二）腎性因素：1、腎小球、腎間質(zhì)病變：急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、急性腎盂腎炎、節(jié)結(jié)性多動(dòng)脈炎等。2、急性腎小管壞死：（Acutetubularnecrosis）是急性腎功能衰竭最常見(jiàn)、最重要的病因，占急性腎功能衰竭病人的45～75％。（1）持續(xù)

3、腎缺血：各種休克的晚期，腎缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。實(shí)驗(yàn)證明腎缺血時(shí)間少于2小時(shí)，恢復(fù)腎血流后腎功能可完全恢復(fù)（功能性腎功能衰竭）；腎缺血時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，腎小管損傷；腎缺血時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，腎小管損傷需要2～3周才能恢復(fù)；腎缺血時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，腎小管損傷難于恢復(fù)（器質(zhì)性腎功能衰竭）。（2）腎毒物：包括以下幾類。重金屬類，如汞、砷、鉛、銻、銅、鉍、鈾等。這類重金屬在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)與多種酶的巰基、羥基、氨基結(jié)合，影響酶的活性。藥物類，如磺胺藥、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素等。這類藥物也是干擾酶活性，與DNA核苷酸成分結(jié)

4、合、結(jié)構(gòu)改變，功能受影響?；前匪幰鸬倪^(guò)敏反應(yīng)損傷腎小球?yàn)V過(guò)膜，其結(jié)晶阻塞腎小管。生物性毒物類，包括蛇毒、毒蕈、生魚(yú)膽、血紅蛋白、肌紅蛋白等。這類毒物被腎小管上皮細(xì)胞吸收后，其分解產(chǎn)物損傷腎小管上皮細(xì)胞。有機(jī)物類:如四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等可引起腎小管壞死。（三）腎后性因素：各種原因引起的尿路梗阻、尿路結(jié)石、腫瘤（前列腺腫瘤、宮頸癌等壓迫尿路）。三、發(fā)病機(jī)制：引起急性腎功能衰竭的病因較多，不同原因的發(fā)病機(jī)制不完全相同。以下主要介紹急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制。（一）腎血管收縮：腎血流量減少是急性腎

5、小管壞死的主要機(jī)制。正常人腎血流灌注壓高、血流量大（1200ml/分）以維持腎小球?yàn)V過(guò)率，保證腎功能的實(shí)現(xiàn)。各種原因（休克）刺激交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低；同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞因缺血或腎毒物作用壞死，腎小管上皮細(xì)胞重吸收原尿中鈉離子減少，流經(jīng)致密斑的鈉離子增多，刺激腎素分泌增加，通過(guò)腎素－血管緊張素系統(tǒng)作用，腎血管進(jìn)一步收縮。當(dāng)入球小動(dòng)脈壓力低于40～60mmHg時(shí)，無(wú)原尿形成（腎小球?yàn)V過(guò)率降低）同時(shí)發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞因缺血而壞死。腎血管收縮、腎

6、小球?yàn)V過(guò)率降低各種病因（休克等）兒茶酚胺腎血管收縮入球小動(dòng)脈壓力降低GFR腎血流減少腎毒物作用mTAL損傷腎小管缺血壞死近曲小管受損主動(dòng)重吸收Cl-和被動(dòng)重吸收Na+減少重吸收Na+減少致密斑原尿Na+交感-腎上腺髓質(zhì)興奮（二）腎組織細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞）損傷：腎缺血、腎組織細(xì)胞代謝障礙，能量生成減少。因能量不足細(xì)胞水腫、同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，一方面損傷線粒體加重能量代謝障礙，另一方面促進(jìn)氧自由基的生成加重組織細(xì)胞損傷。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，引起管腔狹窄、腎血流進(jìn)一步減少加重腎小管缺血；腎小管上皮細(xì)

7、胞腫脹、管腔狹窄，腎小球囊內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。（三）腎血管內(nèi)凝血：持續(xù)缺血缺氧、感染、組織損傷等均可激活凝血過(guò)程，引發(fā)血管內(nèi)凝血，加重腎缺血，腎小管上皮細(xì)胞因缺血壞死、同時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率降低。（四）原尿回漏：腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管基底膜缺損，原尿漏入腎小管周圍間質(zhì)；同時(shí)引起腎小管周圍間質(zhì)水腫，壓迫腎小管使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。（五）腎小管阻塞：壞死脫落的上皮細(xì)胞及磺胺結(jié)晶等阻塞腎小管管腔，使腎小球?yàn)V過(guò)率降低。四、急性腎小管壞死的分類：根據(jù)發(fā)病初期尿量的變化可分為少尿型和非少尿型兩類。（一）少尿

8、型：根據(jù)病程中尿量的變化分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。1、少尿期：從發(fā)病的12～24小時(shí)開(kāi)始，病情輕者持續(xù)3～5日，病情重者持續(xù)2～3周。持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差。（1）尿的變化：少尿或無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于400ml；24小時(shí)尿量少于50～100ml。發(fā)生機(jī)制：腎血流減少、腎內(nèi)DIC、腎小管阻塞、原尿回漏。低比重尿：尿比重在1.010～1.012之間（正常值為1.003～1.030）。發(fā)生機(jī)制：腎小管重吸收、濃縮尿功能障礙。尿鈉含量升高：是急性