腦血管病的外科治療

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1、第七章腦血管病的外科治療第一節(jié)出血性腦血管病第二節(jié)缺血性腦血管病出血性卒中出血性卒中是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血,常見病因包括：高血壓動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形、腦淀粉樣血管病、煙霧病以及凝血機(jī)能障礙引起的顱內(nèi)出血等。外科治療的目的盡可能迅速和徹底地清除血凝塊最大限度地減少腦損傷明確并去除原發(fā)病因（如血管畸形）防止并發(fā)癥的發(fā)生（如腦積水）應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則外科手術(shù)適應(yīng)證1、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙較輕，其后病情逐漸惡化，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，經(jīng)手術(shù)治療可能逆轉(zhuǎn)者；2、GCS評(píng)分≥5分，呈淺昏迷至中度昏迷，或腦疝早期；3、幕上出血

2、≥30ml、出血部位淺表（腦葉、殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及外囊擴(kuò)展）；4、小腦出血≥10ml（或血腫直徑≥3cm）伴腦干受壓和腦積水，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化；5、非高齡患者，顱腔容積代償功能較差，而手術(shù)耐受力較強(qiáng)；6、因血管畸形或動(dòng)脈瘤所致的腦內(nèi)出血。外科手術(shù)禁忌證1、病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷者；2、發(fā)病后血壓持續(xù)升高≥200/120mmHg；3、伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等疾患或凝血功能障礙。手術(shù)方法直接開顱術(shù)（小骨窗開顱）CT引導(dǎo)或立體定向血腫清除術(shù)微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室外引流血腫溶解術(shù)其他錐顱血腫抽吸引流術(shù)《指

3、南》建議1、對(duì)幕上的腦葉或殼核出血≥30ml、小腦半球出血≥10ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化尤其是青壯年可考慮積極進(jìn)行手術(shù)治療；2、可根據(jù)病情和具體條件選擇手術(shù)方法；3、術(shù)前必須征得家屬（或患者）的同意。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證直徑≥10mm的未破裂動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破裂后，患者一般情況尚好，神經(jīng)功能狀況穩(wěn)定（Hunt＆Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)），可早期行手術(shù)（≤96小時(shí)）SAH伴有占位效應(yīng)的大血腫應(yīng)盡早手術(shù)CT發(fā)現(xiàn)明顯腦水腫，伴有持續(xù)血管痙攣的表現(xiàn),Hunt＆Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療建議原則上應(yīng)對(duì)SAH

4、患者行早期血管造影，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期手術(shù)治療但需結(jié)合患者的臨床情況和具體醫(yī)療條件實(shí)施腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)適應(yīng)證1、血管畸形出血伴血腫形成2、多次小量出血伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙3、藥物不能控制的癲癇頻繁發(fā)作4、無(wú)出血，但有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征加重5、無(wú)法一次手術(shù)根治的巨大、高流量的AVM，一期行血管內(nèi)栓塞或主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎,二期病灶切除。隱匿性血管畸形反復(fù)出血造成局灶性損傷，引發(fā)與病灶相關(guān)的進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化或頑固性癲癇；急性出血形成血腫脊髓海綿狀血管瘤建議選擇手術(shù)治療和確定手術(shù)方案前應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，包括患者的神經(jīng)

5、功能、臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動(dòng)力學(xué)等。遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND)完全性卒中（Completestroke)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA)的適應(yīng)證1、反復(fù)發(fā)作性（4個(gè)月內(nèi)）的大腦半球或視網(wǎng)膜TIA，或輕度無(wú)殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%者2、全身狀況較好，無(wú)癥狀性的頸A狹窄＞70%；3、雙側(cè)頸A狹窄，有癥狀的一側(cè)可先手術(shù)。4、一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎行手術(shù)。動(dòng)脈血管成型術(shù)（PTA)的適應(yīng)

6、證1、有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)；2、復(fù)發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄或因放射引起的狹窄；3、進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病；4、配合溶栓治療開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證大面積腦梗死，伴有腦水腫；發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀；有明顯的顱內(nèi)壓增高；經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者，可能有一定療效。缺血性腦血管病外科治療建議1、對(duì)有或無(wú)明顯癥狀，單側(cè)的頸A狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評(píng)估雙側(cè)頸A血流情況。2、不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行緊急CEA（＜24小時(shí)）治療；3、腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功

7、能惡化者，為挽救生命，可考慮行去骨片減壓術(shù)。