急性胰腺炎精美醫(yī)學(xué)資料

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1、重癥急性胰腺炎早期臨床救治的新進(jìn)展帕爾哈提新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科近二十多年來(lái)，隨著對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)認(rèn)識(shí)的不斷深入和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，SAP的治療效果有了明顯改善，但其總體死亡率仍在20％左右.因此，SAP救治仍然是當(dāng)前外科急腹癥中尚未滿意解決的疑難問題之一。目前針對(duì)SAP實(shí)驗(yàn)和臨床研究所取得的重要進(jìn)展之一是對(duì)SAP認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，即SAP一種嚴(yán)重的全身性多器官損害性疾病.在其病程的早期，胰外器官的損害及其臨床的重要性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰腺病變本身，由于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)進(jìn)展為多器官功能不全(MODS)甚

2、至多器官功能衰竭(MOF)，包括全身毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCI．S)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭(AFR)以及嚴(yán)重的代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂等是導(dǎo)致SAP患者早期死亡的重要原因由于SAP在病因、發(fā)病機(jī)制、病情進(jìn)展及對(duì)治療的反應(yīng)存在著明顯的個(gè)體差異，有的起病嚴(yán)重，但對(duì)治療反應(yīng)良好，能夠比較平穩(wěn)地渡過(guò)SIRS期；有的病例進(jìn)展非常迅速，MODS極早出現(xiàn)，甚至同時(shí)合并腹腔室隔綜合征(ACS)，進(jìn)而加重臟器功能衰竭，臨床上稱為暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)，強(qiáng)化的器官功能支持往往無(wú)效.自上世紀(jì)九十年代初SAP“個(gè)體化治療方案”

3、的制定及推廣實(shí)施以來(lái)，在有胰腺專業(yè)組的大型綜合性醫(yī)院，SAP死亡率已降至10％以下。但不同地區(qū)、不同條件醫(yī)療單位的死亡率差異較大。SAP早期(SIRS期)是其第一個(gè)死亡高峰期，其原因與早期出現(xiàn)的多臟器功能衰竭有關(guān)，由于此時(shí)全身病理生理改變十分復(fù)雜，治療上應(yīng)以器官功能維護(hù)為主軸，包括液體復(fù)蘇、SIRS調(diào)控、營(yíng)養(yǎng)支持、特殊類型SAP救治等諸多重要方面。規(guī)范和細(xì)化SAP的早期治療是進(jìn)一步降低其死亡率的關(guān)鍵之一。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，就目前SAP早期臨床救治面臨的幾個(gè)問題探討如下。1．SAP早期液體異常分布特點(diǎn)與液體復(fù)蘇SAP早期，尤其是

4、SIRS上調(diào)期，嚴(yán)重的SCLS導(dǎo)致機(jī)體液體異常分布，出現(xiàn)液體正平衡，是SAP早期多臟器功能不全和諸多并發(fā)癥發(fā)生及加重的重要因素之一，且正平衡持續(xù)時(shí)間和程度與預(yù)后直接相關(guān)。此時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為有效循環(huán)血量銳減，而為抵消液體正平衡而進(jìn)行的大量快速輸液又將導(dǎo)致全身水腫加重、腹腔壓力進(jìn)一步增高，影響肺泡氣體交換而加重呼吸功能不全和組織缺氧，錯(cuò)誤的液體復(fù)蘇治療甚至?xí)?dǎo)致ARDS和心功能不全的發(fā)生等。如何進(jìn)行合理液體復(fù)蘇是臨床醫(yī)生面臨的難題，同時(shí)，如何合理減少液體正平衡量、促使負(fù)平衡盡早出現(xiàn)，是SAP早期液體治療研究的難點(diǎn)。我們的一項(xiàng)回顧性研

5、究結(jié)果顯示，SAP發(fā)病的第3d為液體正平衡的高峰點(diǎn)，總體正平衡持續(xù)時(shí)間為(6.1-2.4)d，其中有嚴(yán)重并發(fā)癥組正平衡持續(xù)時(shí)間為(6．8-2．4)d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥組為(4.7-l.8)d，死亡組為(8．6-3．1)d。提示液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，負(fù)平衡延遲出現(xiàn)則意味著預(yù)后不良。在SIRS上調(diào)階段，液體復(fù)蘇應(yīng)以平衡鹽等晶體液補(bǔ)充為主，一旦正平衡量明顯降低或出現(xiàn)負(fù)平衡即開始適量補(bǔ)充膠體液。隨后的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果提示，在上述液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上每日加用7．5％高滲鹽水(4ml／kg)和小劑量6％羥乙基淀粉代血漿(10

6、ml／kg)，可顯著降低液體正平衡量，負(fù)平衡開始時(shí)間提前。2．SAP早期炎癥反應(yīng)的特點(diǎn)與炎癥調(diào)控SIRS是造成SAP早期SCLS、MODS和ACS等嚴(yán)重后果的中心環(huán)節(jié)。SIRS的持續(xù)時(shí)間和程度與SAP的病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān)。因此，SIRS的調(diào)控成為SAP早期救治的重要方面，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視。然而，人們一直以來(lái)注意的多是SIRS所致的病理生理改變，既促炎因子過(guò)度釋放作用于機(jī)體的結(jié)果，并致力于拮抗促炎因子的作用。實(shí)際上機(jī)體促、抗炎反應(yīng)平衡被打破后，若為促炎反應(yīng)占主導(dǎo)地位就會(huì)出現(xiàn)促炎反應(yīng)綜合征，若為抗炎反應(yīng)占主導(dǎo)地位

7、時(shí)就會(huì)出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)，此時(shí)抗炎因子過(guò)量釋放，出現(xiàn)所謂的“免疫功能抑制”。一味拮抗促炎因子的作用，并不一定能防治MODS。SIRS與CARS是機(jī)體炎癥反應(yīng)的不同病理階段。明確兩者的界定標(biāo)準(zhǔn)，將有助于針對(duì)機(jī)體所處的不同狀態(tài)而采取相應(yīng)的炎癥調(diào)控措施。但目前尚無(wú)適用于臨床的界定標(biāo)準(zhǔn)，采用細(xì)胞因子拮抗、糖皮質(zhì)激素治療、免疫上調(diào)等諸多炎癥調(diào)控措施的臨床有效性尚待進(jìn)一步探討，而恢復(fù)促、抗炎因子平衡成為SAP治療上力求達(dá)到的目標(biāo)。近年來(lái)，血濾(HF)開始逐步進(jìn)入SAP的治療領(lǐng)域，并取得了較好的臨床療效。在SAP早期采用

8、HF治療主要針對(duì)的就是造成全身炎癥反應(yīng)的促炎因子，有利于下調(diào)全身炎癥反應(yīng)(SIR)，恢復(fù)促、抗炎反應(yīng)平衡。上海瑞金醫(yī)院在SAP早期采用短時(shí)血濾，證實(shí)能有效阻斷SIR和減輕胰腺壞死，保護(hù)器官功能，同時(shí)提出FAP在急診手術(shù)引流腹腔、腹膜后的同時(shí)加行持續(xù)血濾是進(jìn)一步改善預(yù)后的良好措施。重慶醫(yī)科大