病房醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系

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1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)方法與考核標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值科室共性管理1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1．無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。分2．所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。3．執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。2．建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1．科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師

2、查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2．本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國

3、護(hù)士管理辦法》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1～2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。分病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理1．由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1．病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。分2．普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在兩小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。分52．由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院

4、診療，并記入病歷。1．普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。分2．在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。分3．應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1．根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。分2．執(zhí)行臨床路徑的過程中必須

5、遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。1)交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。2)查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3)疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4)術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討

6、論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5)手術(shù)分級制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6)會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室中級以上職稱醫(yī)師會診。7)轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)院患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)出記錄。8)臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。9)死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未

7、能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行者該項(xiàng)不得分。對核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。分54．嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1．嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一個月需進(jìn)行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。分2．嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書

8、寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。分3．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。分5．加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。1．應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者的