86例剖宮產(chǎn)娩頭困難臨床分析

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1、86例剖宮產(chǎn)娩頭困難臨床分析【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)臨床分析剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)的重要手段，但有時(shí)因娩頭困難會(huì)造成新生兒窒息、損傷及子宮切口撕裂至大出血。筆者對(duì)2004年1月～2006年12月86例剖宮產(chǎn)中胎頭娩出困難病例進(jìn)行分析，探討原因及預(yù)防處理對(duì)策。資料與方法2004年1月～2006年12月行新式剖宮產(chǎn)962例，頭位剖宮產(chǎn)887例，娩頭困難（手取頭）60s或需采取其他方法)86例（11.18％）。所選病例均為單胎頭位剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦年齡19～38歲，平均26歲；其中擇期剖宮產(chǎn)40例，急癥剖宮產(chǎn)46例。腹部橫切口75例，縱切口9例(均因原切口為縱切口)。新生兒體重：>4.0kg

2、32例，2.5～4.0kg52例，<2.5kg2例。腰硬聯(lián)合麻75例，硬膜外麻醉9例，局麻2例。結(jié)果術(shù)中術(shù)后情況：86例中發(fā)生子宮切口撕裂3例，闊韌帶血腫1例。全部切口甲級(jí)愈合，產(chǎn)后42天隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。新生兒窒息12例，發(fā)生率15.12%，其中重度窒息1例，轉(zhuǎn)新生兒科治療，痊愈出院。娩頭困難原因：①胎頭高浮32例，占37.21％；②胎頭深嵌盆腔31例；占37.21%。③麻醉效果不佳8例，占9.20％；④巨大兒、切口過(guò)小10例，占11.64％；⑤不明原因5例，占5.81％。娩頭困難的處理：①胎頭高?。簩m底加壓8例，其中新生兒窒息3例（37.5％），重度窒息1例。2

3、005年后改用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗29例，新生兒窒息僅2例（6.89％）。②胎頭深嵌盆腔：a.牽拉胎肩，使胎頭從盆腔脫出，再用手娩胎頭，共20例，其中子宮切口延裂2例，新生兒窒息2例。b.臺(tái)下助手上推胎頭以助術(shù)者取出胎頭2例，無(wú)切口延裂，新生兒窒息1例。c.術(shù)者手伸入宮腔取胎兒足行內(nèi)倒轉(zhuǎn)，以足牽引娩出胎兒，共9例，其中1例因巨大兒行子宮上緣豎形剪開1.5～2.0cm長(zhǎng)，2個(gè)小切口。無(wú)1例切口延裂及新生兒窒息。③麻醉效果不佳，肌肉松弛差：正中縱形剪開腹直肌前鞘2例，2例因術(shù)者配合欠佳胎頭進(jìn)入腹腔轉(zhuǎn)行足牽引娩出胎兒。④巨大兒、切口過(guò)小：延長(zhǎng)腹部切口，弧行延長(zhǎng)子宮切口。其中1例胎兒

4、體重5.0kg闊韌帶血腫1例。討論剖宮產(chǎn)娩出胎頭困難原因：①胎頭高浮(手術(shù)時(shí)胎頭最低點(diǎn)在子宮切口及切口上方)娩頭困難最常見原因之一，在本組中占37.5％。特別是近年擇期剖宮產(chǎn)增多，未經(jīng)試產(chǎn)胎頭未能降至骨盆，術(shù)中娩頭時(shí)胎頭活動(dòng)度大，缺少支撐點(diǎn)，無(wú)法取出，常導(dǎo)致新生兒窒息。②胎頭深嵌骨盆在本組中占37.21％。此類產(chǎn)婦多因試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、胎頭先露低、戶瘤形成，胎頭先露部在恥骨聯(lián)合以下與骨盆之間空隙小，術(shù)者手難以達(dá)到胎先露或無(wú)法使胎頭仰伸，引起娩頭困難。而且由于試產(chǎn)久，子宮下段過(guò)度延伸菲薄，容易造成切口延裂。③麻醉不滿意、肌松差，切口相對(duì)小使胎頭娩出困難，腰硬聯(lián)合麻可減少其發(fā)

5、生。④巨大兒，子宮下段相對(duì)狹窄，切口相對(duì)過(guò)小，加大胎頭娩出難度。⑤術(shù)者技術(shù)不熟練、配合欠佳，可致娩頭困難。胎頭娩出是剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)鍵步驟，若出現(xiàn)娩頭困難，延長(zhǎng)了胎兒娩出時(shí)間，將可能造成新生兒損傷、窒息甚至死亡，子宮切口撕裂、產(chǎn)婦臟器損傷等危害。預(yù)防處理對(duì)策有以下幾點(diǎn)：①術(shù)者術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置高低、產(chǎn)程情況作全面分析、估計(jì)，術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，如產(chǎn)鉗、新生兒搶救準(zhǔn)備等。②盡可能選擇腰硬聯(lián)合麻醉，其鎮(zhèn)痛及肌松效果比硬膜外麻醉更好。③子宮下段切口選擇在膀胱腹膜反折處，如子宮發(fā)育差下段窄，瘢痕子宮，胎兒過(guò)大可用子宮剪弧形向兩側(cè)延長(zhǎng)切口，以便切口足夠大，防止延

6、裂損傷子宮血管。④娩頭前先查看胎頭下降位置，以決定取頭方法。胎頭高浮者，取頭不要過(guò)急，在吸凈羊水后，助手輕壓宮底，觀察胎兒先露下降情況。如切口位于胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎兒耳朵水平，一股娩頭無(wú)困難(注意：術(shù)者進(jìn)入宮腔娩頭時(shí)，助手應(yīng)固定宮底防止胎頭回縮)。如切口下只見胎頭頂部或胎頭高浮于宮腔內(nèi)，估計(jì)難以將胎頭下降，可直接行剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗娩出胎頭(方法同陰式產(chǎn)鉗，枕橫位無(wú)須旋轉(zhuǎn)可直接牽引)，效果安全、可靠。無(wú)條件者可在子宮切口上緣作2～3個(gè)小豎口擴(kuò)大切口，必要時(shí)用胎頭吸引器助娩或足牽引娩出胎頭。胎頭深嵌者：將手置于胎兒雙肩，向患者頭側(cè)提拉，待胎兒頭松動(dòng)，上移到切口時(shí)，助手上提胎肩，

7、主刀右手到達(dá)胎頭先露部后先向上牽拉胎頭，待胎頭退出盆腔后再上撬。如手不能到達(dá)先露部，應(yīng)改行足牽引，或用單葉產(chǎn)鉗撬頭，助產(chǎn)士從陰道上推胎頭等方法。但陰道推胎頭有可能引起胎兒腦幕撕裂、顱骨骨折。（3）體會(huì)：術(shù)者術(shù)前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒情況詳細(xì)了解，作好充分準(zhǔn)備。進(jìn)腹時(shí)發(fā)現(xiàn)腹肌緊張，可適當(dāng)延長(zhǎng)切口或縱向剪開腹直肌前鞘；如為巨大兒、子宮發(fā)育不良、瘢痕子宮，可弧形向兩側(cè)延長(zhǎng)子宮切口。胎頭高浮者吸盡羊水后，胎兒耳朵上緣水平仍不及子宮切口，應(yīng)果斷行產(chǎn)鉗助娩，避免壓按宮底過(guò)久導(dǎo)致新生兒窒息。胎頭深定者，牽提胎肩后胎兒耳朵下緣水平仍不及子宮切口或胎肩已超過(guò)切口水平，應(yīng)果斷行足牽引，避免