科室診療相關(guān)---慢阻肺篇

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1、慢阻肺患者進(jìn)入病房一、護(hù)士接診：手衛(wèi)生二、身份識別、初步病情評估：（姓名；性別；年齡；住院證；身份證；醫(yī)?？ǎㄞr(nóng)合證））三、護(hù)士通知醫(yī)師接診：四、醫(yī)師接診：手衛(wèi)生（1：七步洗手法，口訣：內(nèi)外夾攻大力腕2：消毒液手消毒：）一般患者醫(yī)師接診時間：下醫(yī)囑時間：；急危重癥患者：五、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度六、問診：1）癥狀：慢性咳痰喘病史，進(jìn)行性活動后呼吸困難2）紫紺、意識障礙———肺性腦病3）詢問激素使用情況4）吸煙（年.支）七、查體：（易漏體征）1）肺氣腫體征：肺下界，呼氣相延長；2）肺動脈高壓體征：頸靜脈怒張；心界縮??；三尖瓣心搏增強；P2亢進(jìn)；心音遙遠(yuǎn)；八、初步診斷：九、

2、鑒別診斷要點1）支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。2）支氣管擴張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性啰音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。3）肺結(jié)核：可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。4）肺癌：刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病

3、變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。十、診療計劃：易漏檢查：肺功能、血氣分析。61）通暢氣道：吸痰；化痰；支氣管擴張劑；2）持續(xù)低流量吸氧：3）抗生素：4）激素5）機械通氣6）肝素入院病情評估：包括營養(yǎng)、生理、心理、家庭和諧情況、目前病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后。營養(yǎng)狀況：向心性肥胖，評估骨骼肌分級護(hù)理依據(jù)：1.特級護(hù)理1.1病情依據(jù)1.1.1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；1.1.2重癥監(jiān)護(hù)患者；1.1.3使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；1.1.4；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CR

4、RT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；1.1.5其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2．Ⅰ級護(hù)理2.1病情依據(jù)2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.1.2治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；2.1.3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；2.1.4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3.Ⅱ級護(hù)理的病情依據(jù)3.1病情依據(jù)3.1.1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；3.1.2生活部分自理的患者。十一、并發(fā)癥：1）肺心?。?）呼衰：3）氣胸：十二、首次醫(yī)患溝通：1）目前病情（癥狀、查體、輔助檢查或監(jiān)測），目前診斷2）下一步診治方案，基本費用及可能發(fā)生的費用3）可能出現(xiàn)的并發(fā)

5、癥（窒息；心跳驟停；）4）病情轉(zhuǎn)歸65）合并其他疾病（HBP;DM;CHD；腦血管?。?）壓瘡、墜床、跌倒風(fēng)險：（護(hù)士評估，高?；颊咦o(hù)士及時通知醫(yī)師，醫(yī)師進(jìn)行溝通、病程中記錄、診斷）十三、入院宣教：（護(hù)士進(jìn)行）1）入院指導(dǎo)（環(huán)境；管床醫(yī)護(hù)人員介紹；消防通道；安全）2）戒煙3）氧療知識指導(dǎo)4）飲食指導(dǎo)5）常用藥物介紹6）霧化吸入方法7）呼吸肌鍛煉8）檢查指導(dǎo)十四、醫(yī)囑執(zhí)行：1）三查七對；2）手衛(wèi)生；3）用藥常識介紹；4）口頭醫(yī)囑執(zhí)行：（1）使用范圍：只有在搶救等緊急情況下醫(yī)生可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時，（2

6、）流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開立醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時內(nèi)補開口頭醫(yī)囑，特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。5）澄清醫(yī)囑：十五、醫(yī)療警訊事件：1）正規(guī)治療后，呼吸困難不緩解，需要警惕肺栓塞2）氧療后，警惕二氧化碳潴留3）注意代謝性堿中毒的處理；PH的動態(tài)變化4）激素依賴問題；使用激素患者，進(jìn)行骨密度測定，注意補鈣；5）便常規(guī)監(jiān)測（消化道出血；）十六、首次病程容易遺漏內(nèi)容：1）門診診治經(jīng)過2）病歷大

7、篇幅黏貼十七、病程記錄注意要點：1）呼吸困難緩解情況；2）多功能監(jiān)護(hù)儀生命體征監(jiān)測指標(biāo)記錄3）查體啰音變化61）用藥反應(yīng)情況2）各項檢查結(jié)果記錄、分析及變化3）下一步診治4）時間點：病程時限（48小時、72小時之內(nèi)）5）當(dāng)天記錄會診意見6）病歷中還需知情告知的內(nèi)容（1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）大劑量激素（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）200元以上材料使用的知情告知。。（

8、8）術(shù)中變