肺血栓栓塞癥

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1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。肺栓塞以呼吸困難、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)"喘證"、“胸痹”范疇。【臨床癥狀】（一）癥狀PTE的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無癥狀、隱匿，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。常見癥狀

2、有：①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見的癥狀；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；③暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20％的患者。（二）體征1．呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。2．循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；肺動(dòng)

3、脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3．其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。（三）DVT（深靜脈血栓形成）的癥狀與體征在考慮PTE診斷的同時(shí)，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。其主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來評(píng)價(jià)其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差＞1cm即考慮有臨床意義?！驹\斷】PTE的臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)隱匿，缺乏特異性，確診需特殊檢查。檢出P

4、TE的關(guān)鍵是提高診斷意識(shí)，對(duì)有疑似表現(xiàn)、特別是高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)安排相應(yīng)檢查。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是存在前述危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）敏感性高而特異性差。急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除診斷價(jià)值。2．動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大，部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。3．心電

5、圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。最常見的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1-V4的T波倒置和ST段異常、S⒈QⅢTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對(duì)心電圖改變，需作動(dòng)態(tài)觀察，注意與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。4.X線胸片可顯示：①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可

6、見橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。5．超聲心動(dòng)圖在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和（或）右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。若存在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，可見右心室壁肥厚。6．下肢深靜脈超聲檢查下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法，若陽性可以診斷DVT，同時(shí)對(duì)PTE有重要提示意義。（二）對(duì)疑診病例進(jìn)

7、一步明確診斷（確診）在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。1．螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失（圖2-8-2）。2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描是P