肺血栓栓塞癥診治

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1、肺血栓栓塞癥的診治相關(guān)概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞的發(fā)生涉及臨床諸多學(xué)科：漫山遍野肺血栓栓塞是臨床多發(fā)病深靜脈血栓形成中1/2-1/3發(fā)生肺栓塞病情嚴(yán)重，若不及時診治，病死率25%-30%肺栓塞是醫(yī)院內(nèi)猝死發(fā)生的重要原因之一猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞曾經(jīng)：偶發(fā)，難以避免--“呼氣（舒氣）”現(xiàn)在：漏

2、診誤診，誤人性命--“吸氣（倒吸涼氣）”肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險VTE防治越來越顯示其重要價值---具有主動與被動（救人與防身）雙重意義靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷肺栓塞的病理生理學(xué)變化肺循環(huán)血流動力學(xué)改變機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素等導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，心功能障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克呼吸功能改變肺通氣/血流比例失常肺通氣量降低肺萎陷——導(dǎo)致缺氧和二氧化碳排出障礙臨床表現(xiàn)分類大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)SBP<90mm/Hg或較平時下降>40mmHg，持續(xù)時間>15min

3、，排除其它致血壓下降的原因次大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但在超聲心動圖上表現(xiàn)有右心室運(yùn)動功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑>0.6，或右心室運(yùn)動幅度<5mm）或臨床上出血心功能不全的表現(xiàn)D-二聚體小結(jié)D-二聚體檢測的方法有多種，標(biāo)準(zhǔn)為ELISA法D-二聚體陰性對于急性期VTE中低度臨床可能性的患者起到排除作用D-二聚體隨年齡升高增加，界值變化（年齡>50歲，參考值=年齡×10ug/L）妊娠期D-二聚體陰性也具有排除作用，兒童D-二聚體陰性不能排除急性VTED-二聚體可用于病情監(jiān)測，指導(dǎo)抗凝治療時間抗凝治療3個月停藥1個月復(fù)查，如仍高，需繼續(xù)抗凝，可降低

4、VTE復(fù)發(fā)的發(fā)生VTE的診斷策略根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床征象、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查（高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，初步檢查提示PTE）合理安排進(jìn)一步檢查確診PTEV/Q，CTPA，MRPA，肺動脈造影尋找VTE的成因和危險因素---求因血栓預(yù)防對所有內(nèi)科住院患者均應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，考慮是否進(jìn)行預(yù)防美國胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者VTE預(yù)防指南第9版；Padua預(yù)測評分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015）藥物預(yù)防對于存在危險因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細(xì)權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險，如無禁忌癥，根據(jù)患者情況

5、，可選擇低劑量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉中的一種進(jìn)行預(yù)防預(yù)防用藥時間：---一般為6-14d---延長用藥時間會導(dǎo)致大出血發(fā)生率增加特殊臨床情況下VTE預(yù)防過度肥胖或消瘦：---應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量惡性腫瘤：---因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予預(yù)防；---因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防特殊臨床情況下VTE預(yù)防COPD急性加重：---對臥床、合并感染、紅細(xì)胞增多癥、心衰難以糾正、機(jī)械通氣均應(yīng)行VTE預(yù)防---療程：7-10d，或直到危險因素去除急性腦卒中：---缺血性腦卒

6、中：應(yīng)盡早考慮LDUH或LMWH，并建議聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，但應(yīng)充分衡量出血和血栓風(fēng)險---出血性腦卒中：建議機(jī)械性預(yù)防措施特殊臨床情況下VTE預(yù)防腎功能不全：---重度腎功能不全者，建議使用LDUH預(yù)防VTE---肌酐清除率<30ml/min：若選擇LMWH建議減量，如有條件，建議每1-2d監(jiān)測凝血因子Xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量---肌酐清除率<20ml/min：不建議使用磺達(dá)肝癸鈉；肌酐清除率20-30ml/min，磺達(dá)肝癸鈉推薦劑量為1.5mg溶栓治療的適應(yīng)癥目前對于次大面積肺栓塞治療指南建議抗凝治療后病情惡化的患者考慮溶栓治療急性肺血栓栓塞癥溶栓治療適應(yīng)癥大面積肺栓塞次

7、大面積肺栓塞抗凝治療后病情惡化股青腫、股白腫溶栓治療溶栓時間窗：14天之內(nèi)，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓治療溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時；2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hRt-PA：50mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時，使用肝素?？鼓委熎胀ǜ嗡氐膽?yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持