肺血栓栓塞癥的診治

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1、肺血栓栓塞癥的診治煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院康麗君基本概念肺栓塞(PE)1肺血栓栓塞癥(PTE)2深靜脈血栓形成(DVT)3靜脈血栓栓塞癥(VTE)4肺梗死（PI）5www.themegallery.com內(nèi)容危險(xiǎn)因素流行病學(xué)輔助檢查預(yù)防臨床表現(xiàn)診斷和治療VTEwww.themegallery.com血栓形成要素血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)www.themegallery.com流行病學(xué)流行病學(xué)VTE發(fā)病率逐年增高VTE在西方國(guó)家已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題，DVT和PTE的年發(fā)病率分別是1‰和0.5‰。最近資料顯示，美國(guó)VTE年新

2、發(fā)病例數(shù)約60萬(wàn)，其中DVT37.6萬(wàn)，PTE27.3萬(wàn)，因VTE死亡的病例數(shù)超過(guò)29萬(wàn)。歐洲每年VTE病例150,其中PTE為43.5萬(wàn)，因VTE死亡的病例數(shù)超過(guò)54萬(wàn)。發(fā)展中國(guó)家每年有3000萬(wàn)～6000萬(wàn)例PTE－DVT的發(fā)生。www.themegallery.com流行病學(xué)PTE病死率高急性PTE誤診率、病殘率高，3個(gè)月內(nèi)再發(fā)率為7.9%，病死率為17.4%，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和復(fù)發(fā)性PTE是主要死亡原因，多數(shù)發(fā)生在2周內(nèi)。美國(guó)心血管病患者中，PTE病死率僅次于冠

3、心病和卒中，是心血管病第三位死因。西方國(guó)家急性PTE是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因。我國(guó)目前有關(guān)PTE－DVT的流行病學(xué)資料相當(dāng)匱乏。北京協(xié)和醫(yī)院病理資料顯示PTE尸解檢出率為3%，解放軍總醫(yī)院的病理資料為2.1%，誤診率高達(dá)81.6%，阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料表明段以上肺動(dòng)脈的PTE占心血管疾病的11%。www.themegallery.com流行病學(xué)VTE流行病學(xué)變化國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“肺血栓栓塞癥規(guī)范診斷和治療”等研究表明，近年來(lái)診斷PTE病例有增多趨勢(shì)。北京協(xié)和醫(yī)院，北京朝陽(yáng)醫(yī)院在20世紀(jì)90年代前，每年診斷病例

4、數(shù)約10例，而近年診斷達(dá)100～200余例廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1972年至2006年所有出院診斷為PTE的病例共163例，規(guī)范化治療前（1972－2002.5）40例，而規(guī)范化治療后（2002.6－2006.12）123例。PTE－DVT診斷病例增多的原因環(huán)境因素：飲食習(xí)慣和生活方式變化診斷意識(shí)診斷水平提高：漏、誤診病例明顯減少www.themegallery.com國(guó)內(nèi)外研究狀況國(guó)內(nèi)VTE診療的實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見(jiàn)”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達(dá)九成首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗

5、凝不足，溶栓過(guò)濫未能積極開(kāi)展預(yù)防www.themegallery.com近年來(lái)研究進(jìn)展近年來(lái)PTE診斷和防治的研究進(jìn)展對(duì)VTE的整體性認(rèn)識(shí)：VTE=PTE+DVT同一疾病，不同發(fā)病部位，不同階段的不同表現(xiàn)輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步：心臟超聲、下肢深靜脈超聲檢查、血漿Ｄ－二聚體測(cè)定和螺旋CT肺動(dòng)脈造影等一些無(wú)創(chuàng)檢查在臨床診斷上廣泛應(yīng)用，減少了過(guò)去較多使用的靜脈造影、肺動(dòng)脈造影等創(chuàng)傷性檢查。PTE－DVT診療指南：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國(guó)胸科協(xié)會(huì)、國(guó)際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟等相繼發(fā)表了PTE－DVT診斷和防治指南，我國(guó)也出臺(tái)了VTE診斷治

6、療和預(yù)防指南及相關(guān)檢查操作規(guī)程，從而使PTE－DVT的臨床研究達(dá)到了新的水平。www.themegallery.com我國(guó)VTE研究現(xiàn)狀目前我國(guó)已完成較系統(tǒng)的國(guó)人研究2001～2005：國(guó)家十五科技攻關(guān)課題——肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法的研究得出了我國(guó)VTE初步流行病學(xué)依據(jù)明確了各項(xiàng)診斷方法的價(jià)值，定位與技術(shù)體系建立起適于國(guó)人的規(guī)范化治療方法：50mgr-tPA溶栓法等基礎(chǔ)研究為VTE的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了重要線索——為制定適合中國(guó)國(guó)情的VTE診療規(guī)范提供了依據(jù)www.themegallery.com危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素VTE

7、是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因、多因素疾病。絕大多數(shù)VTE患者都存在可引起血栓形成的危險(xiǎn)因素。原發(fā)性危險(xiǎn)因素（參與凝血、抗凝、纖溶過(guò)程的某些蛋白的基因的突變）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素（外科手術(shù)與創(chuàng)傷,惡性腫瘤,其他內(nèi)科疾病,妊娠和避孕藥,醫(yī)源性和環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素）www.themegallery.com原發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素參與凝血、抗凝、纖溶過(guò)程的某些蛋白的基因突變，可使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，被認(rèn)為是VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素。它們多以常染色體顯性方式遺傳，有明顯種族差異。西方國(guó)家中，V因子Leiden突變引起的活化蛋白C抵抗（AP

8、C－R）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突變是白種人發(fā)生VTE最常見(jiàn)原因。我國(guó)人群中，蛋白S缺乏是VTE發(fā)生最常見(jiàn)的原發(fā)性危險(xiǎn)因素；此外還可見(jiàn)蛋白C基因、抗凝血酶基因突變等。www.themegallery.com繼發(fā)性危險(xiǎn)因素外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻