急性缺血性腦血管病診治

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1、急性缺血性腦血管病標(biāo)準(zhǔn)化診治佳木斯大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王明禮急性缺血性腦血管病診（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。急性期：我國(guó)規(guī)定為發(fā)病后2周內(nèi)。強(qiáng)調(diào)：早期診斷、早期治療、早期康復(fù)處理、早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科年會(huì)2007年正式出版了“中國(guó)腦血管病防治指南第一版”，近年來醫(yī)學(xué)進(jìn)展，學(xué)會(huì)對(duì)第一版進(jìn)行了修正，內(nèi)容結(jié)合我國(guó)國(guó)情，參考了國(guó)際上的主要指南，寫成了中國(guó)的指南，于中華神經(jīng)科學(xué)雜志，今年2期發(fā)表，在武漢第九屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上啟動(dòng)。此指南是指導(dǎo)全國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中必須遵循的、指導(dǎo)性文件，因而

2、，必須被大家熟悉、記憶。指南中診斷和治療推薦的內(nèi)容是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)的資料，推薦強(qiáng)調(diào)分4級(jí)，Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱。Ⅰ級(jí):基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)。Ⅱ級(jí):基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。Ⅲ級(jí):基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。Ⅳ級(jí):基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。治療措施和診斷措施的證據(jù)級(jí)別。A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照、雙盲的實(shí)驗(yàn)研究（RCT）的META分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或一個(gè)樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）。B級(jí)：至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回歸性病例研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）。C級(jí)：回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究。D級(jí)：無同期對(duì)照

3、的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。一、是否是腦卒中1）、病史：注意有無高血壓、糖尿病、心臟病、房顫）、吸煙與飲酒、情緒因素、遺傳等。2）、癥狀與體征：前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）：偏癱、偏盲、偏身感覺異常障礙、不同程度失語(yǔ)等。后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈）：頭昏、惡心與嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、偏盲、構(gòu)音障礙、耳鳴、耳聾等。急性期缺血性卒中的診斷二、是否為缺血性卒中1）、CT：平掃CT：是排除腦出血最快捷的方法，是急性腦血管病的首選檢查方法。多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血。但指導(dǎo)臨床尚不肯定。2）、MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI.多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像

4、（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（CRE）等。DWI：在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可確定缺血灶及其大小。PWI顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。PWI＞DWI，其差可能為缺血半暗帶。急性期缺血性卒中的診斷二、是否為缺血性卒中3）、血管病變檢查：包括TCD、MRA、CTA、DSA等。4）、其他檢查：血糖、血脂、HCY、肝腎功、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分與凝血活酶時(shí)間（APTT）等。急性期缺血性卒中的診斷三、腦卒中的嚴(yán)重程度：根據(jù)量表進(jìn)行評(píng)定，常用的量表有：1、中國(guó)腦卒中患者臨床

5、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表（1995）。2、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）。3、斯堪的納維亞腦卒中量表（SSS）。四、能否進(jìn)行溶栓治療（后述）急性期缺血性卒中的診斷五、病因分型：TOAST標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞型、其他（病因明確型或不明型）。急性期缺血性卒中的診斷五、病因分型：臨床分型:牛津郡社區(qū)卒中研究分型（DCSP）、完全前循環(huán)梗死（TACT）、部分前循環(huán)梗死（PACI）、后循環(huán)梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。急性期缺血性卒中的診斷（一）、一般處理目前對(duì)一般處理缺乏高等級(jí)研究，共性推薦意

6、見如下：1.吸氧與呼吸支持1）、合并低氧血癥者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙應(yīng)給予氣管切開。2）、無低氧血癥者不予吸氧。急性期缺血性卒中的治療（一）、一般處理目前對(duì)一般處理缺乏高等級(jí)研究，共性推薦意見如下：2、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)心臟病變，進(jìn)行相應(yīng)處理，避免或慎用增加心臟負(fù)荷藥物。急性期缺血性卒中的治療（一）、一般處理目前對(duì)一般處理缺乏高等級(jí)研究，共性推薦意見如下：3、體溫控制發(fā)燒者明確病因，給以相應(yīng)抗菌素，大于38度給予退熱劑。急性

7、期缺血性卒中的治療（一）、一般處理目前對(duì)一般處理缺乏高等級(jí)研究，共性推薦意見如下：4、血壓調(diào)控1）、高血壓：70%腦梗死急性期因疼痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、焦慮等應(yīng)激狀態(tài)使血壓升高，或病前高血壓。應(yīng)激性血壓升高，腦卒中后24小時(shí)血壓自發(fā)性降低。對(duì)病情穩(wěn)定，無顱內(nèi)壓升高，無嚴(yán)重并發(fā)癥者，24小時(shí)后的血壓水平可反映其病前水平。急性期缺血性卒中的治療（一）、一般處理目前對(duì)一般處理缺乏高等級(jí)研究，共性推薦意見如下：4、血壓調(diào)控對(duì)急性腦梗死高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度原則。在發(fā)病初期數(shù)小時(shí)內(nèi)，為了挽救缺血半暗帶，改善缺血

8、腦組織灌注，維持較高的血壓是必要的，通常只有當(dāng)收縮壓大于220mmhg或舒張壓大于120mmhg，才需要降壓，由于大部分患者在入院或發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性血壓下降，其血壓增高可能是精神緊張、膀胱充盈等其他因素，故使用降壓藥物應(yīng)謹(jǐn)慎。一般在急性腦梗死