安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準2010版

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1、安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準2010版評審內(nèi)容分值操作方法一、醫(yī)院管理118（一）依法執(zhí)業(yè)151、每年應至少開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章的培訓。醫(yī)務(wù)人員掌握其工作職責，在醫(yī)療活動中遵循相關(guān)的法律、法規(guī)、核心制度和診療護理常規(guī)。2、按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，三級醫(yī)院按規(guī)定注冊到二級科目和三級技術(shù)科目。醫(yī)院及科室命名規(guī)范。3、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。4、所有專業(yè)技術(shù)人員應具備法定上崗資格。5、按規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。6、無虛假、違法醫(yī)療廣告。4422211、（1）查培訓計劃、受訓名單、實施等原始資料，未開展培訓或

2、培訓覆蓋面低于80%不得分；按培訓人員名單和培訓內(nèi)容隨機抽查10人，2人以上不及格的扣1分。（2）查新進人員名單和培訓計劃等資料，未開展培訓的不得分；培訓覆蓋面低于95%的扣1分。2、超診療科目執(zhí)業(yè)的，扣15分。1個科室命名不規(guī)范扣2分,1個未注冊到二科目和三級技術(shù)科目的扣2分。3、有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動扣15分。4、發(fā)現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員無相應崗位任職資格、未經(jīng)注冊或超范圍執(zhí)業(yè)以及違規(guī)獨立執(zhí)業(yè)的扣15分。5、不按規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗不得申報。6、查看省市級衛(wèi)生行政部門廣告監(jiān)測記錄（一年內(nèi)）和當?shù)亟趫蠹堧娨?，發(fā)布虛

3、假、違法醫(yī)療廣告的，扣15分。（二）組織機構(gòu)和管理101．管理機構(gòu)設(shè)置合理，符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》要求，各部門職責明確，相互協(xié)調(diào)。2．按照衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度結(jié)合實際，建立健全工作制度和崗位職責，并能及時修訂完善；職工熟悉并能嚴格執(zhí)行本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。3．建立有各項會議制度，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院領(lǐng)導分工明確、任務(wù)具體，主要精力用于醫(yī)院管理工作。4.（1）各職能部門之間建立良好協(xié)調(diào)機制，有落實任務(wù)分解、檢查、改進的記錄，貫徹上級和醫(yī)院部署應及時到位。（2）院、科領(lǐng)導至少每兩年接受

4、一次管理專業(yè)知識培訓，掌握相關(guān)的管理知識和法律、法規(guī)及衛(wèi)生政策。222221.查閱組織構(gòu)架不能滿足工作需要扣1分；2.按照衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度和崗位職責每缺一項或內(nèi)容不符合要求扣1分；抽查職能科室10名工作人員，1人不熟悉或執(zhí)行有缺陷扣0.5分。3.未建立相關(guān)會議制度扣1分；調(diào)閱6項涉及“三重一大”（重大問題決策、重要干部任免、重大項目投資決策、大額資金使用）事項，未經(jīng)集體討論并按程序報批的一項扣0.5分。無分工文件及任務(wù)分解扣1分，調(diào)查及評議院領(lǐng)導，一位領(lǐng)導不把主要精力用于醫(yī)院管理上扣0.5分。4.（1）查閱收、發(fā)文登

5、記等資料，對上級部署貫徹落實不及時、不到位的扣1分。（2）查原始記錄，無培訓經(jīng)歷每人扣0.5分；書面抽考院、科領(lǐng)導衛(wèi)生法律法規(guī)、管理知識和相關(guān)衛(wèi)生政策，1人不合格扣0.5分。5.無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣1分，院、科（處）發(fā)現(xiàn)1部門無年度工作計劃和總結(jié)的扣1分。49檢查人簽名：5.有3—5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并有效組織實施。（三）人力資源管理151．有人才引進、使用、培養(yǎng)等管理制度;人力資源配置應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行》要求和臨床需要。衛(wèi)技人員數(shù)與床位數(shù)比：為1.03：1；藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應學歷和職

6、稱。2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準入、考核、評價體系，落實醫(yī)師、護士定期考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。3．建立并落實新職工崗前培訓制度；規(guī)范住院醫(yī)師培訓；制定衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)和繼續(xù)教育制度。4.建立重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)方案，完善學科帶頭人選拔機制，有兩個以上市級重點學科，學科帶頭人應享受政府津貼或系，省級專業(yè)委員會常委以上的正高專業(yè)技術(shù)職稱人員，一級學科和二級學科學科負責人應具有副主任醫(yī)師以上職稱。5．建立獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。433321.無制度扣1分，專

7、業(yè)技術(shù)人才不能保證臨床工作需要每科扣1分；人員缺編每大于10%扣1分，大于20%扣1分；學歷、資格和職稱與其專業(yè)技術(shù)崗位要求不符1人扣1分。2.查閱相關(guān)原始資料，無準入、考核、評價體系和醫(yī)師、護士考核辦法的各扣1分；無專業(yè)技術(shù)檔案的扣1分。3.缺一項制度各扣1分,未開展培訓和開展繼續(xù)教育工作的1項扣1分；4.無相應的方案和機制扣1分，查重點學科、一級學科和二級學科學科負責人的條件，1科不達標扣1分；5．無綜合目標考核機制，未按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效進行獎金分配的扣1分，有與收入直接掛鉤的不得分。（四）應急管理

8、1049檢查人簽名：1.有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案并組織相應培訓，工作人員熟悉應急知識和相關(guān)工作程序，每年組織至少1次應急演練。2.按照衛(wèi)生行政部門的要求，組建應急救援隊伍，接受衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣，100%完成政府指令性任務(wù)。3.及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件，如醫(yī)院內(nèi)突發(fā)火災、停電、停水、停氣、樓房（或病房）倒塌、臺風等自然災害影響