癌癥疼痛臨床控制指南

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1、不怕疼史上最全癌痛控制指南癌癥相關(guān)疼痛（cancerpain）是指腫瘤直接引起的疼痛，或是特殊治療帶來的疼痛。癌癥相關(guān)疼痛嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)斐芍委熤袛?。近期，AnnalsofOncology發(fā)布了最新的《癌癥疼痛臨床控制指南》，該指南從癌癥疼痛的病因、分級評估、藥物和治療手段選擇等多角度進(jìn)行了全面介紹。癌癥疼痛的病因統(tǒng)計顯示，治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為33%，抗腫瘤治療中患者的患病率為59%，轉(zhuǎn)移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛患病率為64%。癌癥幸存者慢性疼痛進(jìn)展的主要影響因素，包括化療源的周圍神經(jīng)性病變、輻射誘導(dǎo)性神經(jīng)叢病變、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛

2、和術(shù)后疼痛。一些特定類型癌癥患者的疼痛患病率特別高，例如胰腺癌（44%）、頭頸癌（40%）。此外，最新研究顯示，任何階段（早期或轉(zhuǎn)移）癌癥患者均伴有不同類型的疼痛或疼痛綜合癥（表1），而且56-82.3%患者的病情無法得到有效治療。表1.癌癥患者的疼痛原因最新研究顯示淋巴瘤和白血病患者的疼痛癥狀并非僅存在生存期的最后幾個月（83%），而是在診斷和急性治療過程中就出現(xiàn)了，這與先前報道不符。盡管目前有很多用于評估和治療癌癥相關(guān)疼痛的指南，但是疼痛仍然是一個全球性公眾健康問題，嚴(yán)重影響實體瘤和血癌患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛的等級評估患者的疼痛評估需要根據(jù)診斷和治療方案的需要進(jìn)行分類

3、。表2是患者疼痛全面評估的指南。定期進(jìn)行疼痛自我報告，是疼痛癥狀有效性、個性化治療的第一步。最常用的疼痛評級標(biāo)準(zhǔn)如圖1所示，視覺模擬評分（VAS）、口述描繪評分法（VRS）和數(shù)值評定量表(NRS)。表2.癌癥患者的疼痛全面評估指南圖1.最常用的疼痛評估量表。疼痛的評估結(jié)果會影響患者的治療方案。疼痛一般指患者因為進(jìn)行性組織損傷而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，例如軀體性、臟器性或神經(jīng)性。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)晚期癌癥患者一般伴有兩種以上病因不同的癌癥相關(guān)疼痛。69%患者的疼痛癥狀甚至?xí)绊憴C(jī)體的正常功能。癌癥疼痛的臨床控制原則（1）應(yīng)事先告知患者，在疾病進(jìn)展或治療的哪些階段可能會出現(xiàn)何種程度的疼痛

4、。應(yīng)鼓勵患者與醫(yī)生或護(hù)士溝通他們的疼痛癥狀、治療效果和副作用?；颊邊⑴c疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治療結(jié)果。（2）避免出現(xiàn)「按點服藥」的情況，在治療中應(yīng)充分考慮藥物的半衰期、生物利用度和作用時間。（3）藥物處方必須簡單易行，可以由患者或家屬獨立完成，特別是患者在家治療時?？诜幬锸亲詈线m的治療途徑，應(yīng)將其作為首選方案。（4）爆發(fā)性疼痛（BTP）評估和治療的定義是「可控制基線疼痛水平之上的短期爆發(fā)」。典型的爆發(fā)性疼痛包括中度到重度，發(fā)病迅速（幾分鐘）和持續(xù)期短（平均30分鐘）。（5）根據(jù)患者需要，調(diào)整藥物的劑量、類型和給藥途徑。受患者疼痛強度的影響，需及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量

5、和類型以平衡疼痛緩解和副作用?；颊叩乃幬飫┝繎?yīng)該是常規(guī)的一日劑量。阿片類藥物應(yīng)避免口服攝入，因為它會引發(fā)嘔吐、腸阻塞、吞咽困難等。癌癥疼痛的三級控制1986年，世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布了一項癌癥疼痛治療策略，該策略基于非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。盡管已經(jīng)發(fā)布了20年，WTO癌癥疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據(jù)。根據(jù)WTO指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據(jù)它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度-中度、中度-嚴(yán)重三個級別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯(lián)合使用，如撲熱息痛或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）（圖2）。?圖2.癌癥疼痛的

6、治療1.輕度疼痛治療輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對乙酰氨基酚/撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。單劑量研究顯示，非甾體抗炎藥的癌癥疼痛控制效果優(yōu)于安慰劑。撲熱息痛和非甾體抗炎藥是公認(rèn)的癌癥疼痛治療藥物，無論是WTO指南劃定下何種程度的疼痛。目前，尚無證據(jù)顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性優(yōu)于其他藥物。一項隨機(jī)臨床試驗顯示，撲熱息痛可以改善癌癥患者的疼痛癥狀和生活質(zhì)量。此外，非甾體抗炎藥與WHO疼痛三階梯治療阿片類藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。如果長期使用非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶-2（COX-2）選擇性抑制劑藥物，需要進(jìn)行定期的監(jiān)測和給藥方

7、案調(diào)整，因為該類型會引發(fā)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，例如胃腸道出血、血小板功能障礙和腎功能衰竭。此外，選擇性COX-2抑制劑還可能會增加血栓性心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險。2.輕度-中度疼痛治療通常，輕度-中度疼痛患者治療一般采用聯(lián)合給藥方案，包括對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。WTO疼痛階梯治療的第二步藥物使用方案有幾個爭議的方面。首先，弱阿片類藥物的功效沒有一個明確證據(jù)，因為臨床隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，單獨用藥時弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異?，F(xiàn)有的臨