高血壓腦血管病的治療

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1、高血壓腦血管病的治療首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)科魏崗之第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行高血壓引起缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性平均每年10,000人發(fā)病<140/90>160/95AmJMed1986,80(suppl2a)23-320102030405060男性女性正常血壓臨界血壓高血壓第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行中國(guó)七城市腦血管病危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)SBP介于160~169mmHg中風(fēng)發(fā)病率是130~139mmHg的13.4~17.7倍DBP介于95~99mmHg中風(fēng)發(fā)病率是75~79mmHg的6~6.9倍姜國(guó)鑫中國(guó)慢性病預(yù)防與控

2、制19931：35-38第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行卒中與舒張壓平均舒張壓(mmHg)平均舒張壓(mmHg)7westerncohorts18easterncohorts相對(duì)危險(xiǎn)性7080901000.250.502.004.001.00708090100第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行中國(guó)人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占的比例第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行高血壓腦血管病的病理生理腦小動(dòng)脈硬化高血壓促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化腦小動(dòng)脈痙攣第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行腦血管疾病分類按神經(jīng)功能缺失癥壯及持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)TIA>2

3、4小時(shí)腦梗死按病情嚴(yán)重程度分：小卒中、大卒中和靜息性卒中按病理性質(zhì)分：缺血性卒中（腦栓塞、血拴形成）出血性卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行缺血性中風(fēng)的治療第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行病理生理及治療靶位分子水平上缺血卒中后病理生理改變?yōu)橐粫r(shí)間依賴級(jí)聯(lián)反應(yīng)缺血后能量生成減少神經(jīng)元谷氨酸受體過度興奮（興奮性毒性）神經(jīng)元內(nèi)鈉、氯、鈣離子過量聚集第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行病理生理及治療靶位線粒體損傷自由基生成白細(xì)胞炎性反應(yīng)MRI及PET證實(shí)梗死灶周圍存在一缺氧可逆半暗區(qū)治療關(guān)鍵：迅速恢復(fù)供血，阻斷級(jí)聯(lián)反

4、應(yīng)，搶救半暗區(qū)。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行缺血卒中應(yīng)視為急診處理近年隨著診斷治療的進(jìn)步，根據(jù)其本質(zhì)應(yīng)按危及生命的急診處理。1993年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)在其心肺復(fù)蘇的處理準(zhǔn)則中，將急性腦卒中列為特殊復(fù)蘇情況。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行卒中早期評(píng)估初步評(píng)估應(yīng)檢查病人的氣道、通氣及循環(huán)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無需十分詳盡，應(yīng)在5~10分鐘內(nèi)完成。應(yīng)尋找頭顱損傷、心臟雜音、動(dòng)脈雜音或顱腦動(dòng)脈搏動(dòng)消失的證據(jù)。檢查眼部出血及頸強(qiáng)等預(yù)示顱內(nèi)出血的體征。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行卒中早期評(píng)估在排除頸椎創(chuàng)傷后才可被動(dòng)的屈曲頸部。若病人昏

5、迷、視乳頭水腫或無法解釋的發(fā)熱應(yīng)考慮SAH、腫瘤、感染或代謝異常。出血及缺血臨床表現(xiàn)互有重疊，治則不同，因此首要的是區(qū)分二者。腦積液檢查常不能可靠的予以鑒別。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行卒中早期評(píng)估CT為早期診斷的首要檢查，顱內(nèi)出血檢出率高達(dá)100%，若未檢出出血，則有利支持缺血診斷。此項(xiàng)檢查迅速，無需靜脈注射顯影劑。有助于早期區(qū)分出血、梗死或腦腫瘤等。約50~60%病人早期可能檢出腦水腫、腦積水或不易覺察的低密度病灶。常提示較嚴(yán)重的缺血損傷，預(yù)后差。也預(yù)示出血性轉(zhuǎn)化。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行卒中早期評(píng)估CT可

6、能漏診輕微的SAH、小的皮質(zhì)下或皮質(zhì)梗塞或后顱窩病變。發(fā)病的頭幾小時(shí)CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)缺血性病變。包括可能發(fā)展為大面積的梗死灶。MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表現(xiàn)可能不特異。由于病人恐懼不愿意接受檢查或裝有心臟起搏器等原因受到限制。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行卒中早期評(píng)估對(duì)疑似小腦或腦干梗死CT難以檢出的病例MRI特別有助于診斷。AIS與心臟病強(qiáng)烈相關(guān)，治療應(yīng)考慮同時(shí)合并心梗、心律失常（如房顫等）充血性心衰或猝死的可能。應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸部X光片及心臟臨床檢查。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行卒中早期評(píng)估

7、起病24小時(shí)應(yīng)連續(xù)心臟監(jiān)護(hù)，檢出危及生命的心律失常。如檢出嚴(yán)重心臟異常，需要特異診斷檢查或更長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)護(hù)。MRA可能為顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞提供重要線索為辨別可能的病因或緊急治療的需要（如溶栓）應(yīng)做系列的血液檢查（CBC、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶元時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間）。第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行只有當(dāng)癥狀提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要進(jìn)行緊急CSF檢查。若疑為抽搐發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)EEG是重要早期診斷檢查。針對(duì)危險(xiǎn)因素和病因的檢查費(fèi)時(shí)長(zhǎng)，急診條件下不易進(jìn)行，應(yīng)在緊急治療開始之后檢查卒中早期評(píng)估第二屆中國(guó)高血

8、壓世紀(jì)行急性缺血性卒中病人急癥評(píng)估時(shí)的檢驗(yàn)?zāi)XCT，不用顯影劑心電圖胸片側(cè)位頸椎X光片（若病人昏迷或有頸椎疼痛或壓痛）血液學(xué)檢查全套血球計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)凝血酶元時(shí)間血清電解質(zhì)血糖第二屆中國(guó)高血壓世紀(jì)行急性缺血性卒中病人急癥評(píng)估時(shí)的檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)馑剑ㄈ粢捎腥毖酰┠I與肝的化學(xué)分析腰椎穿刺（若疑及蛛網(wǎng)膜下失血而CT陰性）腦電圖（若疑及癲癇病發(fā)作).急診室應(yīng)24小時(shí)都可以做這些檢查，結(jié)果有助于確診并檢出危及生命的早期并發(fā)癥，因?yàn)橛绊懠卑Y處理。一些費(fèi)時(shí)的