低血糖癥的鑒別診斷

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1、低血糖癥的診斷及鑒別診斷上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科韓峻峰低血糖癥概述定義：指血糖濃度低于正常低限所引起的相應(yīng)癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血漿葡萄糖<3.0mmol/L(54mg/dl)新生兒常有生理性的血糖下降，故對48小時內(nèi)的足月新生兒來說，只有血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)時，才能診斷為低血糖。低血糖概念低血糖癥：血糖低，有癥狀低血糖：血糖低，有或無癥狀。特別是頻繁發(fā)作。下降的速度，持續(xù)的時間。低血糖反應(yīng)：有癥狀，有或無血糖低。糖尿病患者。正常血糖調(diào)節(jié)正常血糖波動范圍：空腹3.9-5.6mmol/L餐后7.8-8.3m

2、mol/L升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。腎上腺素、胰高糖素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉(zhuǎn)換胰島素糖代謝的重要器官：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、肝臟、胃腸、腎臟。低血糖的分類--空腹低血糖內(nèi)分泌性胰島素或胰島素樣因子過多胰島B細(xì)胞疾病(胰島素瘤和增生)胰腺外腫瘤抗胰島素激素缺乏腺垂體功能減退癥單獨(dú)生長激素或ACTH缺乏Addison病肝源性急性肝壞死：①病毒性②中毒性糖原貯積癥糖異生所需酶先天性缺乏（果糖1，6－二磷酸酶缺乏，半乳糖血癥）充血性心力衰竭低血糖的分類--空腹低血糖糖異生底物缺乏妊娠和哺乳嬰兒酮癥低血糖癥慢

3、性腎衰竭嚴(yán)重營養(yǎng)不良劇烈運(yùn)動其他胰島素自身免疫綜合癥兒童高胰島素血癥低血糖癥低血糖的分類—反應(yīng)性低血糖癥功能型低血糖癥食餌性低血糖癥胃腸術(shù)后低血糖的分類—誘導(dǎo)型低血糖癥胰島素和磺脲類（糖尿病、人為的）酒精性低血糖癥藥物引起的低血糖癥（水楊酸鹽、β受體阻斷藥、奎寧、噴他脒、氟哌啶醇等）血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)癥狀自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)低血糖3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應(yīng)3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功

4、能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L病史采集癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖、胰島素，OGTT,胰島素原，C肽，相關(guān)抗體，激素測定，血常規(guī)，肝腎功能，心電圖，心超，腫瘤全套既往史：疾病史，用藥史，手術(shù)史。常為非特異性表現(xiàn)，通常以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于鑒別，但以腦缺糖而表現(xiàn)為腦功能障礙者，可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作）或腦血管意外。饑餓試驗(yàn)結(jié)果：禁食12~18小時約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,禁食24~36小時絕大部分患者發(fā)

5、生低血糖，禁食72小時不發(fā)生低血糖者可除外該病。注意：嚴(yán)密觀察，q6h監(jiān)測，若血糖<3.3mmol/l。q1h或q2h監(jiān)測；若有低血糖癥狀或血糖<3.0mmol/l，即可終止試驗(yàn)。胰島素釋放指數(shù)：IRI(血漿免疫反應(yīng)性胰島素μu/ml)G(血糖mg/dl)正常人<0.4胰島素瘤者>0.4,多>1幾種常見低血糖饑餓試驗(yàn)結(jié)果疾病癥狀體征血糖mmol/l胰島素uU/mlC肽nmol/l前胰島素Pmol/l血糖反應(yīng)Mmol/l血清磺脲類正常人無>2.2<6<0.2<5<1.4陰胰島素瘤有<2.4>6>0.2>5<1.4陰胰島素致人為低血糖有<2.4>6<0.2<5>

6、1.4陰磺脲類所致低血糖有<2.4>6>0.2>5>1.4陽IGF介導(dǎo)低血糖有<2.4<6<0.2<5>1.4陰非胰島素介導(dǎo)有<2.4<6<0.2<5<1.4陰非低血糖疾病有>2.2<6<0.2<5<1.4陰各種低血糖癥OGTT曲線特點(diǎn)低血糖癥空腹血糖高峰曲線下降情況功能性低血糖正常正常服糖后2-3小時左右出現(xiàn)低血糖滋養(yǎng)性低血糖正常較高服糖后2-3小時左右出現(xiàn)低血糖反應(yīng)胰島B細(xì)胞瘤降低降低服糖后2小時血糖仍低肝源性低血糖偏低較高服糖后2小時仍高糖尿病早期反應(yīng)性低血糖升高升高服糖后2小時仍高，3－5小時出現(xiàn)低血糖低血糖的治療口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患

7、者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高血糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效如果短期重復(fù)使用胰高血糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長注意