急癥處理原則

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1、急癥處理原則急癥概念急癥是急性發(fā)作的威脅病人生命的危重病癥，開展急危重癥病人的綜合救治和研究，使患者生命體征在較短的時間內得以恢復正常的醫(yī)學論理和技能，是我們急救醫(yī)學的核心。當前國內急救醫(yī)療大致有四種定位：即BLS（基本生命支持），ALS（高級生命支持），急診科常規(guī)和急診監(jiān)護病房常規(guī)。急診醫(yī)學、急救醫(yī)學與危重病醫(yī)學的區(qū)別：部分急癥處理原則急性呼吸窘迫綜合征ARDSARDS概念---ARDS是急性呼吸衰竭的一種類型。由多種原因引起的以急性進行性呼吸窘迫和低氧血癥的綜合征。發(fā)病率——我國尚缺乏統(tǒng)計，死亡率高達40——70%。近年由于多種檢測

2、手段的應用，發(fā)病率日益增高。預后——少部分死于呼吸衰竭或頑固性低氧血征，大多死于全身感染和多臟器功能衰竭。ARDS病因創(chuàng)傷、骨折后脂肪栓塞、燒傷、顱腦損傷休克嚴重感染吸入有毒氣體誤吸藥物過量ARDS病理生理肺順應性降低、肺內分流增加及通氣/血流比例失調。肺小血管收縮、肺循環(huán)阻力增加肺泡膜增厚及形成透明膜臨床特點及診斷有致病因素迅速出現(xiàn)進行性呼吸困難，呼吸頻率35次/分，吸氧不能改善癥狀胸片斑片狀陰影難以改善的低氧血癥，血氧分壓低于60mmHgARDS治療糾正缺氧吸高濃度氧50—60%通氣方式是呼氣末正壓通氣（PEEP）消除肺泡和肺間質水

3、腫嚴格控制入液量，要求出入液量呈輕度負平衡（-500~-1000毫升）早期輸入晶體液為宜，以免加重肺泡和肺間質水腫。改善肺循環(huán)障礙適當運用血管擴張劑、肝素等以改善肺微循環(huán)障礙。糾正電解質和酸堿紊亂早期呼吸性堿中毒，晚期代謝性酸中毒。預防和控制并發(fā)癥休克shock概念——是機體受到各種強烈的致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足、所引起的代謝障礙和細胞急性缺氧受損的病理過程和臨床綜合征。休克的本質——有效循環(huán)血量減少?！靖攀觥坑行аh(huán)血量——指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，但不包括貯存與肝、脾、淋巴血竇或停滯與毛

4、細血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴:①充足的血容量；②有效的心排出量；③完整的周圍血管張力。這三因素中，任何一因素改變超過人體的代償功能，造成有效循環(huán)血量減少——休克?！拘菘朔诸悺康脱萘啃菘耍ǔ鲅孕菘?，創(chuàng)傷性休克）發(fā)生于出血、喪失血漿、體液、電解質等。感染性休克發(fā)生于嚴重感染，微循環(huán)血液滯留。心源性休克心排出量減少。神經(jīng)源性休克;過敏性休克;最常見:低血容量休克;感染性休克【病理生理】關于休克的病理生理，公認的微循環(huán)改變研究。以我國醫(yī)學專家修瑞娟最為突出，她發(fā)現(xiàn)了各級微動脈自律運動的相互關系和變化規(guī)律，并證明了微動脈自律運動是以波浪式

5、傳播的。她總結了微循環(huán)自律運動中頻率和振幅的變化規(guī)律，提出了微循環(huán)對器官組織灌注的新論點——海濤式灌注。一、微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期(休克代償期)微循環(huán)擴張期(休克抑制期)微循環(huán)衰竭期(休克失代償期)二、代謝的改變1、交感——腎上腺系統(tǒng)興奮釋放正（付）腎上腺素。作用于四肢皮膚，肌肉收縮，將外周血液驅向中心循環(huán)，保證心、腦灌流；作用于心臟,心肌收縮力增加、心率增加2、腎素——加壓素——醛固酮系統(tǒng)興奮作用于腎，水鈉重吸收，水、鈉潴留，尿量下降3、組織間液被回吸收到血管腔內，起自體輸液作用。4、肝血流減少，處理乳酸能力下降，乳酸增加，腎血流減

6、少，腎排酸能力下降，代謝性酸中毒三、重要器官的繼發(fā)性損害。多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF），是休克的重要致死原因。多發(fā)生與休克持續(xù)10小時以上，尤以感染性休克易發(fā)生。肺、腎最先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。①肺——休克肺（ARDS）②腎——休克腎（急性腎功能衰竭）③心——急性心功能衰竭腸道在休克中的作用：目前認為腸道在休克的病理生理改變過程中發(fā)揮了重要的作用。腸道作為創(chuàng)傷和休克后細胞因子產(chǎn)生的重要器官之一，也日益受到人們的關注。腸道功能障礙可以是休克的一個癥狀，但同時也是休克加重的一個重要因素。被認為是不可逆性休克和MOD

7、S的“發(fā)動機”【臨床表現(xiàn)】一、休克早期（代償期）：相當微循環(huán)收縮期,失血量未超過20%(800ml以下),機體處于代償期①精神緊張、興奮、煩躁不安;②面色蒼白、四肢濕冷;③脈搏增快、呼吸增快;④血壓正?；蛏愿?SBP:Nor↑;DBP↑)、脈壓縮小(PP↓);⑥尿量正?；驕p少?！九R床表現(xiàn)】二、休克中期（失代償期）：相當微循環(huán)擴張期①表情淡漠、反應遲鈍；②口唇肢體發(fā)紺、四肢濕冷；③脈搏細速(100-200次/分)；④主要表現(xiàn)：血壓下降(SBP〈12KPa;PP〈2.67KPa;SBP下降〉４.０KPa)、脈壓下降；⑤尿量減少或無尿。三、休

8、克晚期（衰竭期）：相當于DIC期【診斷和監(jiān)測】一、早期診斷關鍵是想到它發(fā)生的可能性，對大量失血、失水、嚴重損傷或感染的病人均應該考慮到休克發(fā)生的可能性。1、沒有想到它發(fā)生的可能性2、觀察不仔細二、休克的監(jiān)測