醫(yī)院護(hù)理疑難病歷討論記錄

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1、醫(yī)院護(hù)理疑難病歷討論記錄時(shí)間2016年8月11日08:30地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容心力衰竭、呼吸衰竭患者的護(hù)理主持人（護(hù)士長(zhǎng)）參加人員（護(hù)士長(zhǎng)）：最近我們科收治一例患者，病情危重。為提高危重癥患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們進(jìn)行一次護(hù)理疑難病例討論，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例。（護(hù)士）：患者，女，58歲，漢族。于2016年8月9日09:50分，以“腹瀉6天；煩躁；氣喘1天”為代主訴由急診科平車推入我科。來時(shí)意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍；全身皮膚濕冷，全身皮膚及黏膜蒼白，口唇紫紺T：36℃P:94次/分BP：測(cè)不出R：36次/分spo2：95%

2、，入科后立即給予心電監(jiān)護(hù)示：竇性心率，持續(xù)雙腔鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,給予重癥監(jiān)護(hù)、告病危，禁食水，給予抗感染，控制血壓，糾正休克，保護(hù)心臟等對(duì)癥及支持治療，今晨是入院第3天，08時(shí)查體：深昏迷狀態(tài)、雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍，T:37.2P：110次/分R：29次/分BP：165/94mmHgSPO280%。存在的問題：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與術(shù)后進(jìn)食受限有關(guān)?（1）禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持?（2）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,如輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者出現(xiàn)腹瀉時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止瀉藥。?（3）必要時(shí)給予血漿、蛋白?（4）監(jiān)測(cè)

3、患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況?（5）進(jìn)食后應(yīng)給予富有營(yíng)養(yǎng)，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要臥床，睡眠時(shí)將床頭抬高??2、氣體交換受損：與胸腔積液、積氣有關(guān)?(1)?記錄呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)及其變化。?（2）保持胸管引流在位通暢，定時(shí)擠捏胸管，觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀。?（3）指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸?(4)?給予病人半臥位，以利于氣體交換。?（5）給予病人吸氧，觀察用氧效果??3、?清理呼吸道無效——與切口疼痛有關(guān)?（1）評(píng)估記錄痰液的顏色、量、粘稠度。?（2）給予氧氣吸入，評(píng)估記錄用氧效果。?（3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時(shí)給予翻

4、身、排背。?（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰時(shí)可用手按住傷口，以免震動(dòng)傷口引起疼痛。?（5）遵醫(yī)囑給止疼藥。?（6）必要時(shí)給予吸痰。??4、活動(dòng)無耐力——與通氣功能障礙，組織缺氧有關(guān)?（1）評(píng)估和記錄病人對(duì)所有活動(dòng)的耐受水平。?（2）在病人進(jìn)行活動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)脈搏加快，呼吸困難，發(fā)紺，疼痛，出汗，應(yīng)立即停止活動(dòng)、??????吸氧。?（3）與病人和家屬一起制定計(jì)劃，以促進(jìn)獨(dú)立完成生活自理所需的一切活動(dòng)5、焦慮：與軀體癥狀有關(guān)?（1）評(píng)估和記錄病人的焦慮程度，識(shí)別來源。?（2）幫助病人轉(zhuǎn)移注意力。?（3）與病人進(jìn)行情感交流，取得病人的信任，鼓勵(lì)其發(fā)泄心中的不滿。?

5、（4）積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀。?（5）提供安靜的環(huán)境，保證充足的睡眠。??6、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體的抵抗力下降有關(guān)。?（1）監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）?（2）預(yù)防交叉感染，在對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。?（3）協(xié)助或指導(dǎo)病人做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及皮膚護(hù)理。?（4）加強(qiáng)引流管的護(hù)理，妥善固定各管道并仔細(xì)觀察各種引流管是否通暢，在更換引流瓶時(shí)，應(yīng)執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。?（5）維持足夠的營(yíng)養(yǎng)，水分及維生素。?（6）按醫(yī)囑使用抗感染藥物。??7、潛在并發(fā)癥：出血?（1）密切觀察生命體征，觀察胸悶

6、、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量。?（2）保持胃管的通暢，持續(xù)有效負(fù)壓吸引，觀察引流液的顏色、性狀及量。?（3）保持胸管在位通暢，定時(shí)擠捏，觀察引流液的顏色、性狀及量，如大于100ml/h，及時(shí)通知醫(yī)生。?（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥。??8、潛在并發(fā)癥：吻合口瘺?(1)?囑病人立即禁食，行胃腸減壓，妥善固定，保證有效的吸引。觀察引流液的顏色、性狀及量?(2)?保持胸管在位通暢，定時(shí)擠捏，觀察引流液的顏色、性狀及量?(3)?遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持，?(4)?嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀及時(shí)抗休克治療，?(5)?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，高熱時(shí)給與高熱護(hù)

7、理及皮膚護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)：責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例內(nèi)容詳細(xì)，護(hù)理問題及措施較完整，目前該患者病情危重，攜帶管路較多，關(guān)于PICC及胸腔閉式引流管的護(hù)理重點(diǎn)，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。輸液前先輸入10ML生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，禁止抽回血，以免導(dǎo)管堵塞。輸液后用20ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。輸血、抽血、輸脂肪乳劑以及化療藥物等刺激性大的藥物后，須用0.9%氯化鈉注射液20ml脈沖式?jīng)_管后再連接其他液體。沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管，嚴(yán)禁暴力沖管，禁止使用小于10ML的注射器沖管。敷貼至少每周更換一次，更換時(shí)需壓住肝素帽部位，自下向上往肘部上方拆除原有貼膜，避免拉出

8、導(dǎo)管。出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換?；颊呦丛钑r(shí)應(yīng)將