疑難病歷討論記錄單

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1、塘廈醫(yī)院護(hù)理病歷討論記錄單討論時間2017-03-15討論地點手術(shù)室示教室主持人徐碧文主講人湯玲參加人員唐小梅、鄭曉藍(lán)、黃襯嬌、梁伙榮、郭麗麗、鄒子健、龍柳云、黃見好、羅尚娥、葉潤娣、黃瑤、黃鳳霞、黃曉姍、陳秀英、湯玲、禤秉金患者姓名謝燕芬年齡31歲科別產(chǎn)科床號2128住院號271689醫(yī)療診斷1.孕3產(chǎn)1孕37+5周枕左前單活胎2.邊緣性前置胎盤3.疤痕子宮病歷介紹既往史：2010年11月孕38周因"邊緣性前置胎盤、陰道流血"行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活男嬰，體重3.0kg，2008年人工流產(chǎn)1次?，F(xiàn)病史：2017年02月22日10時12分因“停經(jīng)37+5周，陰道流血1天”入院2017年02月

2、23日23時30分患者出現(xiàn)陰道流血，量約300ml予持續(xù)胎心監(jiān)測，氨甲環(huán)酸止血，硫酸鎂抑制宮縮等治療。手術(shù)及搶救經(jīng)過：2017年2月24日在腰硬聯(lián)合麻后，擺放截石體位予下腹縱切口行子宮下段剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。胎兒娩出后切口出血洶涌，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓直線下降（75/43mmHg），心率快（119次/分），查：患者面色蒼白，遵醫(yī)囑立即雙管輸液，另管加壓輸血，手術(shù)醫(yī)生給予按摩子宮，予縮宮素20u，安列克500ug宮體注射促宮縮處理后，子宮收縮逐漸好轉(zhuǎn)，胎盤剝離面仍滲血明顯，隧行宮腔放入子宮填塞球囊止血，陰道塞帶尾紗墊兩塊。術(shù)畢清點器械，敷料對數(shù)后護(hù)送病人回病房。術(shù)中出血共1500ml，

3、輸入液量2050ml，輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3.0u。主要護(hù)理措施1、開放兩條靜脈通道、快速輸液；2、配血，輸血；3、及時提供臺上止血用物，遵醫(yī)囑使用促子宮收縮藥物；4、嚴(yán)密觀察患者生命體征及尿量，注意傷口滲血及皮下有無黏膜或注射部位出血和子宮收縮情況防治DIC；5、注意為患者吸氧、做好保暖工作；6、做好心理安撫；討論問題1、前置胎盤相關(guān)護(hù)理問題及護(hù)理措施有哪些？鄒子健：組織灌注量改變（失血性休克）與術(shù)中大量出血有關(guān)預(yù)防：1）開放兩條靜脈通道、提前配血，做好輸血準(zhǔn)備。2)在搶救休克的同時，及時提供臺上止血。3)做好母兒生命體征監(jiān)護(hù)及搶救準(zhǔn)備工作。護(hù)理：1）對失血過多尚未有休克征象者，應(yīng)

4、及早補充血容量；對失血多，甚至休克者應(yīng)輸血，以補充同等血量為原則。2）注意為患者吸氧、保暖。3）嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量4）觀察子宮收縮情況；5）觀察傷口情況6）按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。龍柳云：潛在并發(fā)癥：彌漫性血管內(nèi)凝血1）糾正休克，改善患者一般情況，護(hù)士應(yīng)迅速開放靜脈，積極補充血容量，及時輸入新鮮血液，既能補充血容量，又可補充凝血因子。同時密切監(jiān)測胎兒狀態(tài)。2）嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。凝血功能障礙表現(xiàn)為皮下黏膜或注射部位出血，子宮出血不凝，有時有血尿、咯血及嘔血等現(xiàn)象；急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為尿少或無尿。護(hù)士應(yīng)高度重視上述癥狀，一

5、旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并配合處理。羅萬里：潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血1）監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。嚴(yán)密觀察并記錄產(chǎn)婦生命體征，陰道流血的量、色、流血時間及一般狀況。2）預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。（1）產(chǎn)婦回病房休息時交待病房護(hù)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征、陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理，以防止或減少產(chǎn)后出血。（2）及時更換會陰墊，以保持會陰部清潔干燥。（3）胎兒娩出后，盡早試用縮宮劑，以預(yù)防產(chǎn)后大出血；對新生兒嚴(yán)格按照高危兒處理。羅尚娥：有皮膚完整性受損的危險預(yù)防措施：1、評估：積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。評估內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生的危險因素（如患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力

6、、排泄情況及合作程度等）和易患部位。2、避免局部組織長期受壓：1）經(jīng)常變換臥位；2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；3）應(yīng)用減壓敷料d應(yīng)用減壓床墊。3、避免或減少摩擦力和剪切力的作用。4、保護(hù)患者皮膚，避免不良刺激。5、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。黃鳳霞：有感染的危險：與術(shù)中出血量多及留置導(dǎo)尿有關(guān)1、產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血。2、囑患者保持外陰清潔，每日用珞合碘棉球擦洗會陰部兩次。3、更換消毒會陰墊，保持會陰清潔，防止感染，防止上行感染。4、留置引流袋每周更換一次，引流袋尿液滿2/3滿時應(yīng)及時倒掉，防止尿道逆行感染。5、嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)，了解是否存在感染；6、按醫(yī)

7、囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。湯玲：1、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、特殊體位等因素有關(guān)；恐懼：與前置胎盤起病急、進(jìn)展快，危及母兒生命有關(guān)；預(yù)感性悲哀：與切除子宮有關(guān)。等護(hù)理問題。針對以上護(hù)理問題我們要有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。2、剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因有哪些？黃海旭：1）子宮收縮無力；2）胎盤剖離不全；3）凝血功能障礙；4）DIC引起產(chǎn)后出血；3、術(shù)中大出血護(hù)理配合有哪些？禤秉金：按失血性休克來處理1）開放兩條靜脈通道、快速輸液；2）配血，輸血；3）及時提供臺上止血用物，