疑難病歷討論

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1、護理會診南京軍區(qū)福州總院消化內(nèi)科護理單元一、患者基本情況50床姓名：伊秀鳳年齡63歲性別：女出生地：南平市民族：漢族婚姻：已婚二、入院病情簡介主訴：肝硬化20年，伴胸悶、氣喘4年，再發(fā)1天。病史：緣于20余年前因“腹脹”外院診斷為“肝硬化（失代償期）”。多次住院予對癥支持處理，治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1天前靜坐時再發(fā)胸悶、氣喘，無法平躺，伴咳嗽、咳痰，痰多，色黃，不易咳，伴雙下肢浮腫，伴小便尿量減少至150ml/天，伴全身乏力，門診擬“肝硬化”收住入院。一般情況：肝性面容，端坐體位，血壓144/90mmHg，心率89次/分，呼吸32次/

2、分，腹膨隆，臍周可見一大小為5×4㎝突出物，壓之可活動，可觸及脾臟，肋下5cm，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。入院輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白測定82.0g/L↓、血小板計數(shù)20.0*10^9/L(危,125-350)凝血四頂：凝血酶原時間18.7sec↑、活化部分凝血活酶時間44.1sec↑，D-二聚體0.90mg/LFEU↑。血生化：尿素氮(干化學)12.8mmol/L↑、肌酐(干化學）128.4μmol/L↑、膽堿酯酶(干化學)2316.5U/L↓、鉀(干化學)5.89mmol/l↑、鈉(干化學）134.0mmol/L↓。胸

3、部CT增強：1、心肺改變，考慮心功能不全伴兩肺淤血性改變；2、心包大量積液；3、雙側(cè)胸腔少量積液全腹部CT增強示：1、肝硬化伴門靜脈高壓、脾大，大量腹水；2、臍疝，臍靜脈擴張伴周圍包裹性積液；3、肝左葉稍低密度影，建議進一步MRI檢查；4、雙腎多發(fā)囊腫。最后診斷：1、肝硬化（失代償期）：脾功能亢進、脾大；食管中下段靜脈曲張（中度）臍靜脈擴張伴周圍包裹性積液；腹水肝腎綜合征；2、高血壓3級（很高危）高血壓性心臟病心功能不全Ⅳ級肺淤血性改變心包積液3、2型糖尿??；4、肺炎；5、胸腔積液；入科后病情：患者因肝硬化20年余，胸悶、氣喘1月余

4、于2-18入院。心電監(jiān)護示：血壓為128/80mmHg，心率146次/分。胸部CT平掃+增強+三維重建示：1、心影增大；2、心包積液。全腹部CT三期增強+三維重建示：1、肝硬化伴門靜脈高壓、脾大；2、臍靜脈擴張伴周圍包裹性積液；3、雙腎囊腫。現(xiàn)因病情較重，遵醫(yī)囑給予下達病重通知。入科后治療情況：保肝、抗炎、控制血壓、增加腎血流量、消腫利尿、平喘、化痰、止咳、降門脈高壓、抽取腹水、輸注血漿及血小板、維持水電解質(zhì)平衡等支持對癥處理抗感染：鹽酸莫西少星注射液利尿、強心：呋噻米、螺內(nèi)酯、萬爽力、可達龍保肝退黃：天晴甘美、易善復(fù)、阿拓莫蘭免疫

5、支持：新鮮冰凍血漿、機采血小板、濾過懸浮紅細胞、人血白蛋白化痰平喘：鹽酸氨溴索注射液[沐舒坦]、多索茶堿改善腎血流：特利加壓素目前病情及治療情況患者分別于2-19、2-22、2-25在病房行腹腔穿刺術(shù)，每次抽出腹水1000ml。2-20因患者血管條件差，建議行深靜脈置管，但患者血小板及凝血功能差，存在出血風險，患者及家屬表示理解并拒絕行深靜脈置管。3-8患者雙小腿出現(xiàn)高度腫脹，右側(cè)較左側(cè)重，右足皮膚暗紅。足外側(cè)及小腿外側(cè)可見皮膚水皰形成，大量滲液。已請燒傷科及皮膚科會診，遵醫(yī)囑給予碘伏外用，指導(dǎo)患者抬高下肢。3-11查血紅蛋白測定6

6、8.0g/L↓、血小板計數(shù)2.0*10^9/L(危,125-350)，凝血酶原時間16.9sec↑、PT-INR1.49↑、活化部分凝血活酶時間39.8sec↑?，F(xiàn)患者胸悶、氣喘，不能平躺，偶有咳嗽、咳痰，伴全身乏力，精神、食欲、睡眠較差。血糖儀測血糖最高血糖34mmol/L，查體：端坐位，重度貧血貌。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予平喘、化痰、保肝、利尿消脹、營養(yǎng)心肌、內(nèi)科降鉀、改善循環(huán)等對癥支持治療?；颊哂休斞刚?，多次給予輸入新鮮冰凍血漿、A型機采血小板、濾白懸浮紅細胞。共同護理診斷及護理措施1、并發(fā)癥：感染§嚴密觀察患者意識狀態(tài)、神志，每15

7、分鐘測量體溫，脈搏、血壓及每小時尿量§建立靜脈通路，根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)輸液速度，詳細記錄24小時出入量以作為治療的依據(jù)§觀察皮膚溫度、濕度、顏色及皮膚彈性、粘膜情況，監(jiān)測血象變化，忌用熱水袋等進行體表加溫§遵醫(yī)囑按時使用抗生素§嚴格無菌操作，監(jiān)測體溫，限制探視人員人數(shù)，病室通風2/日，消毒液拖地板2/日，等離子消毒機消毒2/日，口腔護理2/日2、低效性呼吸型態(tài)§合理氧療，協(xié)助患者翻身、拍背§維持合適的室溫（22-24℃）和濕度（50%-60%）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風§準確采集患者的痰液標本，并及時送檢§囑患者深呼吸

8、，在呼氣約2/3時咳嗽§用藥的護理：遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，掌握療效和不良反應(yīng)3、潛在并發(fā)癥：心衰§控制輸液速度及入量，限制鈉鹽攝入，適當補充蛋白§備好急救器材、藥品，血氣分析儀，隨時了解氧飽和度、氧分壓等變化情況§及時清理呼吸