醫(yī)務(wù)科2015911周會ppt課件

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1、醫(yī)務(wù)科2015.09.11周會課件質(zhì)控整改情況：1.《出院記錄》規(guī)范性；2.電子簽名規(guī)范性；3.病危患者管理規(guī)范性；4.出院病歷歸檔及時(shí)性。一、《出院記錄》專項(xiàng)質(zhì)控情況一、《出院記錄》專項(xiàng)質(zhì)控情況：醫(yī)院要求：從8月23日起，所有患者出院時(shí)，主管醫(yī)師都要打印一份《出院記錄》交給患者。目前現(xiàn)狀：1.內(nèi)涵質(zhì)量：不規(guī)范率已降至10%以內(nèi)，但仍有提升空間。2.及時(shí)性：能在患者離院前書寫完畢并打印的，占1/3，有1/10以上的《出院記錄》不能在出院后24小時(shí)內(nèi)完成（屬丙級病歷），及時(shí)性較差。一、《出院記錄》專項(xiàng)質(zhì)控情況：《出院

2、記錄》內(nèi)涵質(zhì)量：截止目前已全院通報(bào)36次，組織全院《出院記錄》評比活動2次，不規(guī)范率由4月初的的65%降至目前的10%以內(nèi)，成效顯著，但仍需提升。一、《出院記錄》專項(xiàng)質(zhì)控情況：《出院記錄》書寫及打印及時(shí)性：一律記入《技術(shù)檔案》。二、電子簽名規(guī)范性專項(xiàng)質(zhì)控情況二、電子簽名規(guī)范性專項(xiàng)質(zhì)控情況自4月1日電子簽名全面上線后，為督促各科醫(yī)生及時(shí)、規(guī)范使用電子簽名，醫(yī)務(wù)科每周對電子病歷及時(shí)性進(jìn)行督查、通報(bào)，重點(diǎn)是電子簽名的及時(shí)性和規(guī)范性。截止目前已全院通報(bào)34次，不規(guī)范率由4月3日的的40.51%降至9月8日的12.79%，呈

3、下降趨勢。詳見下頁圖表：二、電子簽名規(guī)范性專項(xiàng)質(zhì)控情況二、電子簽名規(guī)范性專項(xiàng)質(zhì)控情況目前，醫(yī)務(wù)科對電子簽名規(guī)范性的質(zhì)控范圍已由最初的入院記錄、首次病程記錄，擴(kuò)展為手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄等所有有明確時(shí)限要求的病歷內(nèi)容。通報(bào)結(jié)果直接記入《技術(shù)檔案》。二、電子簽名規(guī)范性專項(xiàng)質(zhì)控情況在此重申電子簽名規(guī)范性的要求：（1）所有病歷內(nèi)容寫完后，必須點(diǎn)"簽名退出"，否則視為病歷書寫不及時(shí)。（2）寫病歷醫(yī)師完成相關(guān)記錄后，本人如需修改，要在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，超時(shí)請讓上級醫(yī)師審核、修改，否則將影響病歷完成時(shí)間，程序會默

4、認(rèn)為“不及時(shí)”。（3）上級醫(yī)師查房記錄等需要上級醫(yī)師簽名的病歷內(nèi)容，上級醫(yī)師要及時(shí)審簽。不允許手寫簽名與電子簽名混用。三、“病危患者管理”督導(dǎo)情況三、“病?；颊吖芾怼倍綄?dǎo)情況：自6月初，醫(yī)院將病?；颊吖芾矶綄?dǎo)納入醫(yī)務(wù)科月度重點(diǎn)工作以來，醫(yī)務(wù)科安排專人，每天對各科新報(bào)的病危病例進(jìn)行床旁查看和督導(dǎo)，截止目前共督查291例病危病例，涉及重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科一病區(qū)、神經(jīng)外科二病區(qū)、兒科等臨床科室。三、“病?；颊吖芾怼倍綄?dǎo)情況：近期，醫(yī)務(wù)科共督查危重病例44例（8月27日—9月9日入院），發(fā)現(xiàn)問題如下：1.入院病情評估表未創(chuàng)

5、建或記錄不及時(shí)、記錄內(nèi)容欠規(guī)范。（重癥醫(yī)學(xué)科、NICU、中西醫(yī)結(jié)合科、心內(nèi)科三病區(qū)、燒傷整形科一病區(qū)）2.交接班本病危漏交班（心內(nèi)科一病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科）3.請他科會診，無會診醫(yī)囑（重癥醫(yī)學(xué)科）4.病歷書寫欠規(guī)范（重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科三病區(qū)）5.轉(zhuǎn)科同意書及醫(yī)患溝通記錄等簽名不及時(shí)。（普外科、心內(nèi)科三病區(qū)、心內(nèi)科一病區(qū)）四、出院病歷歸檔及時(shí)性質(zhì)控情況四、出院病歷歸檔及時(shí)性質(zhì)控情況歸檔時(shí)限要求：出院48小時(shí)內(nèi)上交病案室歸檔。醫(yī)院采取的措施：1.提醒：定期內(nèi)網(wǎng)通報(bào)逾期未上交病歷；2.處罰：月度醫(yī)療質(zhì)量考核時(shí)對出院超7天仍未

6、上交的病歷所在科室進(jìn)行嚴(yán)厲處罰（每遲交1份扣2分）以上是9月11日通報(bào)的公示過2次以上的遲交病歷名單，對上述科室提出批評！請立即整改！建議：科室指定專人負(fù)責(zé)出院病歷的上交。Thankyou！