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《子宮肌瘤病人的護(hù)理查房》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、子宮肌瘤病人的護(hù)理查房盧佩蕾一般資料姓名：施春妹性別：女年齡：56歲婚姻：已婚民族：漢族出生地：溫州平陽(yáng)職業(yè)：家務(wù)單位或地址：平陽(yáng)縣水頭鎮(zhèn)勝利村郵編：3250300身份證號(hào)碼：33032619541113****聯(lián)系電話：1356****入院日期：2009-06-22-11：04病史陳述者：患者患者，女性主訴絕經(jīng)一年余。發(fā)現(xiàn)盆腔包塊十年余，B超示子宮肌瘤，同時(shí)無(wú)月經(jīng)改變，于定期門診隨訪B超示子宮肌增大不明顯，19天前出現(xiàn)陰道出血，量極少，咖啡色，6天前因上述癥狀在附二醫(yī)就診，B超示子宮內(nèi)膜息肉，子宮肌瘤，予以消炎止血治療3天后血止（具體治療不詳）今為求經(jīng)
2、一步治療，來(lái)我院要求手術(shù)治療，門診擬子宮肌瘤，絕經(jīng)后陰道出血：子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜ca待排收住入院。入院時(shí)神志清精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，腹軟，訴有腰痛伴下腹部不適，陰道無(wú)出血，胃納佳，大小便通暢，醫(yī)囑予婦科二級(jí)護(hù)理，軟食，陰道沖洗QD,以及必要的輔助檢查。護(hù)理上已做好入院宣教，介紹主管醫(yī)務(wù)人員和病區(qū)環(huán)境。指導(dǎo)多進(jìn)高蛋白，高維生素含鐵豐富的食物如魚類、禽類、豬肝、黑木耳等。注意休息和保暖預(yù)防感冒，做好心理護(hù)理指導(dǎo)保持心情舒暢，避免情緒緊張，注意安全，教會(huì)使用床頭鈴，密切觀察腹痛，陰道出血等病情變化。既往病史：一般健康狀況：一般疾病史、傳染病史：
3、無(wú)肺結(jié)核：無(wú)肝炎：無(wú)高血壓史：無(wú)糖尿?。簾o(wú)心臟病：無(wú)其他病史：有胃炎病史十年余預(yù)防接種史：已按免疫計(jì)劃接種藥物過(guò)敏：無(wú)其他過(guò)敏：無(wú)長(zhǎng)期用藥：無(wú)成癮藥物：無(wú)輸血史：無(wú)外傷：無(wú)手術(shù)史：有27年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)系統(tǒng)回顧：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，精神狀態(tài)、均無(wú)示異常個(gè)人史：出生地：溫州生長(zhǎng)史居住地：溫州時(shí)間：49年疫區(qū)居留史：無(wú)飲酒：無(wú)吸煙：無(wú)從事工種：務(wù)農(nóng)毒物及放射性物質(zhì)接觸史：無(wú)婚育史：結(jié)婚：已婚結(jié)婚年齡：17歲配偶健康狀況：健康子女：有育：2子二女健康狀況：健康家族史：家
4、族中無(wú)同類患者父：健康健在母：已故死因不詳兄弟姐妹健康狀況：健康遺傳傾向的疾?。簾o(wú)遺傳性疾病記錄兩系三級(jí)：祖父母、父母、兄弟姐妹無(wú)遺傳性病史體格檢查（一）一般情況：意識(shí)：清晰 脈搏：78次/分呼吸：20次／分血壓：100/70mmhg體溫：36.8攝氏度體位：自動(dòng)病容：平靜面容 體重：66公斤身高：163cm查體：合作，回答正確皮膚黏膜情況色澤：正常 皮疹：無(wú)出血：無(wú)水腫：無(wú)淺表淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)未觸及腫大頭部及其器官：頭顱外形：正常結(jié)膜：無(wú)充血水腫鞏膜：無(wú)黃染瞳孔：同圓等大，對(duì)光反射靈敏鼻竇壓痛：無(wú) 扁桃體：無(wú)腫大齒：正常其他：無(wú)殊頸部：軟硬度：
5、軟氣管位置：居中 甲狀腺：未及腫大胸部：外形：對(duì)稱肋間隙 正常乳房：對(duì)稱：未及腫大肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)：對(duì)稱叩診音：清音呼吸音：清澈其他：無(wú)殊肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)：對(duì)稱 叩診音：清音呼吸音：清澈其他：無(wú)殊心臟：心率：78次/分 雜音：無(wú)心音：正常其他：無(wú)殊血管：周圍血管征：陰性腹部：外形：對(duì)稱 蠕動(dòng)波：未見(jiàn) 腹壁緊張度：柔軟壓痛：無(wú) 反跳痛：無(wú) 包塊：無(wú)肝臟：未觸及 脾臟：未觸及 腎區(qū)扣擊痛：無(wú)腸鳴音：正?！ ∫苿?dòng)性濁音：無(wú)其他：無(wú)殊外生殖器：未查直腸肛門：未查四肢脊柱：四肢：無(wú)形態(tài)畸形，運(yùn)動(dòng)自如各關(guān)節(jié)無(wú)扣擊痛脊柱：無(wú)畸形，活動(dòng)無(wú)受限，無(wú)壓痛和扣擊痛脊柱兩側(cè)肌
6、肉無(wú)壓痛神經(jīng)系統(tǒng)：肌力：５級(jí)膝腱反射：正常babinskin征：左 陰 右陰其他：恥骨聯(lián)合上兩橫指見(jiàn)一長(zhǎng)約2CM陳舊性手術(shù)疤痕。體格檢查（二）乳房：外形：半球形局部皮膚：無(wú)破潰乳頭：突，對(duì)稱分泌物：無(wú)腫塊：未及外陰：發(fā)育：良好已婚經(jīng)產(chǎn)式處女膜：無(wú)色澤：粉紅陰阜：陰毛分布呈倒三角形大陰唇：正常前庭大腺：無(wú)腫大尿道口：無(wú)紅腫無(wú)充血會(huì)陰：無(wú)殊陰道：粘膜：光滑畸形：無(wú)瘢痕：無(wú)白帶：量色正常，無(wú)異味出血：無(wú)腫塊：無(wú)穹窿：陰道前壁膨出距處女膜0.5cm子宮頸：肥大子宮：大小：如孕2個(gè)月形狀:不規(guī)則位置:前位活動(dòng)度：佳質(zhì)地：硬，無(wú)壓痛表面：光滑無(wú)畸形肛檢：未查附件：壓
7、痛:左：無(wú)右：無(wú)腫塊：左：無(wú)右：無(wú)宮旁組織：左（-）右（-）宮底韌帶：左（-）右（-）其他;無(wú)殊十一種健康功能型態(tài)一：健康認(rèn)知－健康管理型態(tài)：患者無(wú)吸煙喝酒，對(duì)于本次患病希望能夠康復(fù)二：營(yíng)養(yǎng)－代謝型態(tài)：患者食欲可，無(wú)夜宵習(xí)慣，無(wú)假牙，無(wú)咀嚼不便三：排泄型態(tài)：患者大小便正常．四：活動(dòng)－運(yùn)動(dòng)型態(tài)：患者活動(dòng)無(wú)耐力，住院后自覺(jué)精神一般五：睡眠－休息型態(tài)：患者每天２２：００入睡，夜間睡眠良好，無(wú)服輔助藥物，醒后精力充沛六：認(rèn)知－感知型態(tài)：患者聽力記憶力正常，無(wú)感知異常，并對(duì)自己的病情有所了解．七：自我感覺(jué)－自我概念型態(tài)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，患者最大的理想
8、就是恢復(fù)健康八：角色－關(guān)系型態(tài)：與患者溝通交流無(wú)障礙，家庭成員體健，親戚朋友關(guān)系
