普外科規(guī)范培訓記錄

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1、普外二科診療規(guī)范及指南培訓記錄時間：2011-11-10主持人：張啟林地點：普外二科醫(yī)師辦公室參加人員：培訓內(nèi)容：甲狀腺疾病治療規(guī)范和指南結節(jié)性甲狀腺腫　病史采集１．甲狀腺腫大出現(xiàn)的時間、生長速度、有無短期內(nèi)結節(jié)突然增大表現(xiàn)。２．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。３．是否伴有甲狀腺機能亢進的癥狀。體格檢查１．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側是否對稱，甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)目、質地、活動程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關系，頸部淋巴結有無腫大，氣管是否移位。２．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交

2、感神經(jīng)受壓引起的霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征。輔助檢查１．血清TT3、TT4、FT4、TSH測定，以明確是否伴甲亢。２．Ｂ超或ＥＣＴ檢查，以進一步了解甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。診斷１．甲狀腺腫大為雙側性，多不對稱，可捫及多個大小不等的結節(jié)。結節(jié)質地不均、表面光滑、無觸痛。2．一般無明顯癥狀，巨大的結節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應癥狀。3．基礎代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個大小不一的結節(jié)，結節(jié)可為囊性、實質性或混合性。ECT可為涼結節(jié)、冷結節(jié)、溫結節(jié)、熱結節(jié)或混合性。鑒別

3、診斷結節(jié)性甲狀腺腫應與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結腫大等鑒別。治療原則1．非手術治療：對結節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強烈手術要求者，或青少年結節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。2．手術療法：（1）手術適應證：1）對鄰近器官有壓迫癥狀者；2）胸骨后甲狀腺腫；3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；4）并發(fā)甲狀腺機能亢進者；5）疑有惡變者。（２）術式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側葉切除范圍，所

4、有結節(jié)均應切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術式，對疑有惡變的結節(jié)，應行術中快速冰凍切片病檢。甲狀腺機能亢進癥　病史采集１．有無怕熱、多汗、激動、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。２．甲狀腺腫大的時間、程度、是否伴有壓迫癥狀。３．是否伴眼征。體格檢查１．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細震顫等。２．甲狀腺腫大的特點、程度、質地、有無結節(jié)、邊界、震顫、雜音。３．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。輔助檢查1．測基礎代謝率。2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗

5、。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要時行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗。5．對結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。診斷1．分類：甲狀腺功能亢進可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2．診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動增強和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個別無明顯眼征。（4）基

6、礎代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢；＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗不能抑制。（6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。鑒別診斷1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2．以食欲亢進、消瘦為主要表現(xiàn)者應與糖尿病鑒別。3．以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應與其它心臟病鑒別。4．單側突眼者應與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5．甲亢伴肌病者應與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。治療原則1．非手術療法：（1）抗甲

7、狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2．手術治療：甲狀腺大部切除術是目前治療甲亢常用而有效的手術方式。（1）手術適應證：1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復發(fā)者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；4）合并惡性突眼；5）術后復發(fā)者。3．術前準備：（1）一般準備：消除病人顧慮和恐懼心理

8、，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應先糾正。（2）術前檢查：除全面體檢及必要的化驗檢查外，應包括：1）頸部Ｘ線檢查，