胸膜腔穿刺術(shù)和胸膜活體組織檢查術(shù)

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1、胸膜腔穿刺術(shù)和胸膜活體組織檢查術(shù)?（一）胸膜腔穿刺術(shù)　　胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。?方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2.穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間；必要時(shí)也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位，穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2％利多卡因（

2、Lidocaine）在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針（附錄圖1）進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。根

3、據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6.抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。?注意事項(xiàng)1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短?？扰菽档痊F(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5m1，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3.一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可：減壓抽液，首次不超過

4、600m1，以后每次不超過1000m1；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。作細(xì)胞學(xué)檢查至少需100m1，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4.嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6．惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。?（二）胸膜活體組織檢查術(shù)　　胸膜活體組織檢查術(shù)(pleurabiopsy)簡稱胸膜活檢。其適應(yīng)證是不能確定病因的滲出性胸腔積液患

5、者，尤其是疑為惡性胸腔積液（腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤）者。方法有經(jīng)皮胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢和開胸胸膜活檢三種，其中以經(jīng)皮胸膜活檢為常用。?方法1．患者所取體位、局部消毒、麻醉過程同胸腔穿刺術(shù)。因該項(xiàng)檢查往往是在經(jīng)胸腔穿刺術(shù)抽出部分胸液后進(jìn)行。2．活檢部位經(jīng)X線胸片、胸部CT和超聲波定位，并在皮膚上用蘸甲紫（龍膽紫）標(biāo)記。術(shù)前可服用地西泮（安定）10mg，或可待因30mg。3．用改良的Cope針(附錄圖2)于穿刺點(diǎn)將套針與穿刺針同時(shí)刺入胸壁，抵達(dá)胸膜腔后拔出針芯，先抽胸液，然后將套管針后退至胸膜壁層，即剛好未見胸液流出處，固定位置不動(dòng)。4．將鈍頭鉤

6、針插入套管并向內(nèi)推進(jìn)達(dá)到壁層胸膜，調(diào)整鉤針方向，使其切口朝下，針體與肋骨成30度角；左手固定套管針，右手旋轉(zhuǎn)鉤針后向外拉，即可切取下小塊（1～2mm）胸膜壁層組織。如此改變鉤針切口方向，重復(fù)切取2～3次。將切取組織放入10%甲醛或95%乙醇中固定送檢。?注意事項(xiàng)1．有出凝血機(jī)制障礙，血小板<60×10∧9/L，嚴(yán)重衰竭者禁忌。2．術(shù)后需嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥。其并發(fā)癥主要為氣胸、出血、繼發(fā)感染。并發(fā)癥的發(fā)生率與操作者熟練程度有關(guān)，即使發(fā)生，一般均較輕，無需特殊處理，可自愈。