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《原發(fā)結(jié)核與繼發(fā)結(jié)核》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、原發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染。是小兒肺結(jié)核的主要類型。包括原發(fā)綜合征（ｐｒｉmａrycomplｅx）和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（tuberculosisofbronchiallymｐｈnoｄｅs），二者無原則區(qū)別，只不過前者乃肺部原發(fā)灶和局部腫大淋巴結(jié)同時存在，后者以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主，而肺部原發(fā)灶或因范圍極小或因已經(jīng)吸收致Ｘ線檢查無法查出，而被忽視。此外，干酪性肺炎和滲出性胸膜炎是兒童原發(fā)結(jié)核發(fā)展過程中所常見，基本屬于原發(fā)結(jié)核范疇?！ 。ㄒ唬┰l(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 二者在臨床上難于區(qū)分，只是在Ｘ線檢查時有不同表現(xiàn)。肺初染病灶的結(jié)核菌由淋巴管引流到局
2、部淋巴結(jié)。氣管旁和支氣管淋巴結(jié)彼此間有淋巴管相連結(jié)，如發(fā)生結(jié)核炎變，不僅與肺部病灶同側(cè)的引流淋巴結(jié)腫大，且對側(cè)的也能受染（圖２０-7）。有時一處淋巴結(jié)病變已硬結(jié)而另一處的病變?nèi)曰顒?。胸腔?nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的痊愈過程一般較肺部初染病灶為長，臨床痊愈后有時可能因身體抵抗力減弱而重趨活動。因此，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核遠(yuǎn)較原發(fā)綜合征為多見。 臨床表現(xiàn)最輕者可全無癥狀，只是在Ｘ線檢查下才被發(fā)現(xiàn)。稍重者以結(jié)核中毒癥狀為主，起病緩慢，有不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等，多見于年齡較大兒童。重者可急性發(fā)病，似流感、肺炎或傷寒，多見于嬰幼兒。高熱可達(dá)３８～４０℃，持續(xù)２～３周（圖２０-8）
3、，后降為低熱，可持續(xù)很久。但一般情況較好，與發(fā)熱不相稱。常伴結(jié)核中毒癥狀。高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎。如果支氣管淋巴結(jié)高度腫大，可出現(xiàn)壓迫癥狀：支氣管交叉處淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性雙音咳嗽；壓迫支氣管或支氣管穿孔時可引起哮喘、呼氣性或吸氣性困難甚至窒息；壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶??；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張?！ ◇w格檢查可見全身淺層淋巴結(jié)輕或中度腫大，肺部可無陽性體征，如原發(fā)灶范圍較大可叩診濁音，聽診呼吸音減低或有管狀呼吸音。 ?。鼐€檢查在原發(fā)綜合征可見肺內(nèi)有典型的啞鈴狀雙極陰影（圖２０-9）。支氣管淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊不清，是為浸潤
4、型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（圖２０-1０）；當(dāng)淋巴結(jié)高度腫大、邊緣銳利時稱腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（圖２０-１１）。病變均多見于右側(cè)。患兒結(jié)素試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性；血沉加速；洗胃法在約１０％的小兒可找到結(jié)核桿菌，這些均有助于診斷?！ ¤b別診斷方面，在Ｘ線檢查前輕者應(yīng)與上感、流感，重者應(yīng)與傷寒和風(fēng)濕熱等鑒別；Ｘ線檢查后原發(fā)綜合征應(yīng)與各種肺炎、支氣管擴(kuò)張相鑒別；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核浸潤型者勿與急性支氣管淋巴結(jié)炎混淆；腫瘤型者應(yīng)與縱隔良性、惡性腫瘤相鑒別?！ ≡l(fā)性肺結(jié)核病程一般都呈良性。發(fā)病３～６月后開始吸收或硬結(jié)，可在２年內(nèi)吸收痊愈和鈣化。但在人體內(nèi)外環(huán)境不利條件下，病變可進(jìn)展或甚至
5、惡化（圖２０-1２）。較常見者有下列幾種： １．原發(fā)灶周圍炎或淋巴結(jié)周圍炎（圖２０１３）大部屬良性，可在３～６月內(nèi)吸收?！ 。玻霈F(xiàn)胸膜積液?！ 。常Y(jié)核病變蔓延到支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核多發(fā)生在嬰幼兒初染后６個月內(nèi)。 根據(jù)兒童醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡確診為支氣管結(jié)核的８３例分析，半數(shù)為３歲以下嬰幼兒。支氣管鏡檢查可看到：①腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄。②腫大淋巴結(jié)與支氣管壁粘連固定，支氣管粘膜可正?；虺溲[。③在淋巴結(jié)穿孔前期可見局部粘膜薄而發(fā)亮，下有黃白色小點(diǎn)，猶如將穿破的膿癤。④淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。急性期穿孔口呈火山樣突起，并有干酪樣物質(zhì)排出，或穿孔口已
6、看不清而代替以肉芽組織。慢性期后瘺孔平坦蒼白，周圍呈星狀收縮瘢痕，引起管腔狹窄。當(dāng)淋巴結(jié)穿入支氣管，可以引起局限性肺部炎癥實(shí)變、肺不張或肺實(shí)變-不張，位置限于１～２個肺段或肺葉，統(tǒng)稱為"肺段病變"，多見于右中葉和右上葉前段（圖２０-1４，２０-1５，２０-１６）。支氣管腔如被活瓣性肉芽組織堵塞可發(fā)生阻塞性肺氣腫或一肺葉肺不張、鄰近一肺葉肺氣腫。當(dāng)淋巴結(jié)穿孔時或無癥狀，或有咳嗽、喘蹩等癥狀。如遇大量干酪樣物質(zhì)突然破潰入支氣管，可引起陣咳、哮喘、青紫或甚至窒息，如不及時用支氣管鏡或開胸吸出，可能致死。及時診斷出支氣管結(jié)核對于決定治療和判斷預(yù)后都有很大意義。如果由于支氣管結(jié)核所引
7、起的肺實(shí)變或肺不張未能及時恢復(fù)，日久后可發(fā)生纖維性變，繼發(fā)支氣管擴(kuò)張。因此淋巴結(jié)支氣管瘺和支氣管結(jié)核在小兒原發(fā)性肺結(jié)核中是一個應(yīng)予重視的問題?！ 。矗夤懿ド⒘馨徒Y(jié)支氣管瘺和原發(fā)灶液化崩潰后可導(dǎo)致支氣管播散?！ 。担l(fā)空洞形成原發(fā)灶中間發(fā)生干酪樣壞死，液化崩潰后形成原發(fā)空洞（圖２０-１７）。 ?。叮衫倚苑窝赘衫覙訅乃懒馨徒Y(jié)穿孔或原發(fā)空洞進(jìn)一步擴(kuò)散可導(dǎo)致大葉性或小葉性干酪性肺炎?！ 。罚l(fā)性結(jié)核血行播散可導(dǎo)致急性粟粒型肺結(jié)核或全身粟粒結(jié)核病。 伴有病變進(jìn)展或種種惡化的不良病程多見于３歲以下嬰
