結(jié)核病案模板

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1、病案記錄地（州）縣（市）單位名稱姓名：性別：男女出生日期：年月日（歲）職業(yè)：身份證號(hào)：民族：登記號(hào)：病案號(hào)：現(xiàn)住址：戶籍地址（外地戶籍者填寫）：已在本轄區(qū)居住的時(shí)間：工作單位：電話：患者家庭年人均收入：元/年聯(lián)系人1姓名：電話：聯(lián)系人2姓名：電話：患者來(lái)源：因癥就診轉(zhuǎn)診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他羈押人員：是否主訴：現(xiàn)病史：本次癥狀出現(xiàn)日期：年月日；本次首診日期：年月日本次就診時(shí)癥狀：咳嗽咳痰咯血胸痛發(fā)熱乏力食欲減退盜汗其他既往結(jié)核病診斷和治療情況：無(wú)有（如有，填下列項(xiàng)目）首次確診日期：年月抗結(jié)核治

2、療史：有無(wú)首次治療日期：年月累計(jì)用藥量：H天，R天，S天，E天，Z天停止治療原因：治愈（滿療程，醫(yī)囑停藥）癥狀好轉(zhuǎn)（自行停藥）其他既往史：卡介苗接種史：有無(wú)肝病史：有無(wú)腎病史：有無(wú)與結(jié)核病患者的密切接觸史：有無(wú)藥品過(guò)敏史：有無(wú)體格檢查：一般情況：體溫（℃）血壓（/mmHg）脈搏（次/分）呼吸（次/分）體重（kg）胸部檢查：心臟檢查：肝臟檢查：腎臟檢查：其他：結(jié)素試驗(yàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)素試驗(yàn)（PPD）結(jié)果：mm；試驗(yàn)日期：年月日X線檢查結(jié)果：空洞：有無(wú)X線號(hào)：痰菌檢查：痰涂片檢查結(jié)果：陰性1+2+3+

3、4+未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結(jié)果：陰性1+2+3+4+未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間：年月日藥敏試驗(yàn)結(jié)果：H耐藥敏感污染未做R耐藥敏感污染未做E耐藥敏感污染未做S耐藥敏感污染未做藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間：年月日HIV抗體檢測(cè)結(jié)果：已知陽(yáng)性新檢測(cè)初篩陽(yáng)性新檢測(cè)確認(rèn)陽(yáng)性陰性拒查未提供如果HIV陽(yáng)性，最近一次CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)值：/mm3報(bào)告時(shí)間：年月日結(jié)果登記：本次確診日期：年月日診斷結(jié)果：合并其他系統(tǒng)結(jié)核：無(wú)有（結(jié)腦淋巴骨關(guān)節(jié)泌尿生殖消化系統(tǒng)皮膚多系統(tǒng)其他）合并癥：無(wú)有（糖尿病塵肺精神病其他）本次登記日期：年月

4、日患者登記分類：新患者復(fù)發(fā)返回初治失敗其他治療情況：本次治療日期：年月日治療分類：初治復(fù)治治療方案：抗結(jié)核藥品費(fèi)用支付方式：免費(fèi)自費(fèi)其他（公費(fèi)、社保等）治療管理方式：全程督導(dǎo)強(qiáng)化期督導(dǎo)全程管理自服藥變更方案：變更日期：本次診斷結(jié)核病時(shí)HIV陽(yáng)性者已開始抗病毒治療：無(wú)有，開始日期：年月本次診斷結(jié)核病時(shí)HIV陽(yáng)性者已開始CPT治療：無(wú)有，開始日期：年月醫(yī)生簽名：肺結(jié)核患者取藥登記、治療管理和結(jié)核菌檢查記錄日期取藥登記詢問(wèn)患者上次取藥后的服藥及管理情況實(shí)際痰菌檢查預(yù)約下次隨訪日期領(lǐng)藥人簽名醫(yī)生簽字次序取藥量（月

5、）應(yīng)服藥次數(shù)實(shí)際服藥次數(shù)督導(dǎo)人員督導(dǎo)服藥自服藥村（社區(qū)）醫(yī)生訪視次數(shù)陽(yáng)性陰性未查醫(yī)護(hù)人員家庭成員其他第1次----------第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次治療管理結(jié)果停止治療日期：年月日停止治療原因：治愈完成療程死亡（結(jié)核、非結(jié)核）失敗丟失其他（不良反應(yīng)、診斷變更、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）實(shí)際治療管理方式：全程督導(dǎo)強(qiáng)化期督導(dǎo)全程管理自服藥系統(tǒng)管理：是否判定醫(yī)生簽名：日期：年月日病程記錄姓名（第頁(yè)）登記號(hào)X線檢查及化驗(yàn)單粘貼頁(yè)××縣（市）結(jié)核病控制免費(fèi)治療協(xié)議為了確保接受免費(fèi)治療的

6、肺結(jié)核患者能規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議：XX（單位）的義務(wù)：1、免費(fèi)提供國(guó)家規(guī)定的抗結(jié)核藥物，化療方案為：①初治方案②復(fù)治涂陽(yáng)方案2、如果使用鏈霉素，則提供強(qiáng)化期配套的一次性注射器和注射用水。3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者講清病情、服藥方法、藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核患者的義務(wù)：1、按照醫(yī)生規(guī)定的日期到XX（單位）取藥。；2、按照醫(yī)生規(guī)定的日期到XX（單位）送痰標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。3、接受指定的督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)服藥。4、未經(jīng)XX（單位）醫(yī)生同意，不得自行中斷治療和改變用藥方法。如果接受免費(fèi)治

7、療的肺結(jié)核患者不履行上述4條義務(wù)，XX（單位）有權(quán)停止提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥物和相應(yīng)的配套注射器和注射用水。藥物不良反應(yīng)的處理費(fèi)用及其他治療費(fèi)用不屬于本協(xié)議的免費(fèi)范圍。（此協(xié)議由XX（單位）保管）患者（簽名）：年月日聯(lián)系卡“聯(lián)系卡”（封面）患者姓名：行政區(qū)劃代碼+登記號(hào)：登記單位（結(jié)防機(jī)構(gòu)）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結(jié)防機(jī)構(gòu)地址：電話：“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁(yè)1）就診日期預(yù)約查痰日期預(yù)約取藥日期“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁(yè)2）患者須知§只要堅(jiān)持正規(guī)治療，結(jié)核病是可以治好的。如果不堅(jiān)持服藥不但難治好，而且容易形成難治

8、的耐藥結(jié)核病?！煸谥委熎陂g要定期取藥，并在第2、5、6或8月末進(jìn)行查痰。§治療過(guò)程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提前通知負(fù)責(zé)您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達(dá)目的地后請(qǐng)盡快與當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)系，以便及時(shí)安排治療?！觳灰獙?duì)著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人?！奥?lián)系卡”（封底）填寫說(shuō)明：（1）病案號(hào)：各地按照本地區(qū)醫(yī)政管理要求對(duì)需要建立病案的結(jié)核病患者建立病案號(hào)。（2）主訴：導(dǎo)致患者本次就