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1、病案記錄地（州）縣（市）單位名稱姓名：性別：男女出生日期：年月日（歲）職業(yè)：身份證號：民族：登記號：病案號：現(xiàn)住址：戶籍地址（外地戶籍者填寫）：已在本轄區(qū)居住的時間：工作單位：電話：患者家庭年人均收入：元/年聯(lián)系人1姓名：電話：聯(lián)系人2姓名：電話：患者來源：因癥就診轉診追蹤因癥推薦接觸者檢查健康檢查其他羈押人員：是否主訴：現(xiàn)病史：本次癥狀出現(xiàn)日期：年月日；本次首診日期：年月日本次就診時癥狀：咳嗽咳痰咯血胸痛發(fā)熱乏力食欲減退盜汗其他既往結核病診斷和治療情況：無有（如有，填下列項目）首次確診日期：年月抗結核治
2、療史：有無首次治療日期：年月累計用藥量：H天，R天，S天，E天，Z天停止治療原因：治愈（滿療程，醫(yī)囑停藥）癥狀好轉（自行停藥）其他既往史：卡介苗接種史：有無肝病史：有無腎病史：有無與結核病患者的密切接觸史：有無藥品過敏史：有無體格檢查：一般情況：體溫（℃）血壓（/mmHg）脈搏（次/分）呼吸（次/分）體重（kg）胸部檢查：心臟檢查：肝臟檢查：腎臟檢查：其他：結素試驗、影像學和實驗室檢查：結素試驗（PPD）結果：mm；試驗日期：年月日X線檢查結果：空洞：有無X線號：痰菌檢查：痰涂片檢查結果：陰性1+2+3+
3、4+未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結果：陰性1+2+3+4+未查及原因：痰培養(yǎng)檢查結果報告時間：年月日藥敏試驗結果：H耐藥敏感污染未做R耐藥敏感污染未做E耐藥敏感污染未做S耐藥敏感污染未做藥敏試驗結果報告時間：年月日HIV抗體檢測結果：已知陽性新檢測初篩陽性新檢測確認陽性陰性拒查未提供如果HIV陽性，最近一次CD4+細胞計數(shù)值：/mm3報告時間：年月日結果登記：本次確診日期：年月日診斷結果：合并其他系統(tǒng)結核：無有（結腦淋巴骨關節(jié)泌尿生殖消化系統(tǒng)皮膚多系統(tǒng)其他）合并癥：無有（糖尿病塵肺精神病其他）本次登記日期：年月
4、日患者登記分類：新患者復發(fā)返回初治失敗其他治療情況：本次治療日期：年月日治療分類：初治復治治療方案：抗結核藥品費用支付方式：免費自費其他（公費、社保等）治療管理方式：全程督導強化期督導全程管理自服藥變更方案：變更日期：本次診斷結核病時HIV陽性者已開始抗病毒治療：無有，開始日期：年月本次診斷結核病時HIV陽性者已開始CPT治療：無有，開始日期：年月醫(yī)生簽名：肺結核患者取藥登記、治療管理和結核菌檢查記錄日期取藥登記詢問患者上次取藥后的服藥及管理情況實際痰菌檢查預約下次隨訪日期領藥人簽名醫(yī)生簽字次序取藥量（月
5、）應服藥次數(shù)實際服藥次數(shù)督導人員督導服藥自服藥村（社區(qū)）醫(yī)生訪視次數(shù)陽性陰性未查醫(yī)護人員家庭成員其他第1次----------第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次治療管理結果停止治療日期：年月日停止治療原因：治愈完成療程死亡（結核、非結核）失敗丟失其他（不良反應、診斷變更、拒治、轉入耐多藥治療）實際治療管理方式：全程督導強化期督導全程管理自服藥系統(tǒng)管理：是否判定醫(yī)生簽名：日期：年月日病程記錄姓名（第頁）登記號X線檢查及化驗單粘貼頁××縣（市）結核病控制免費治療協(xié)議為了確保接受免費治療的
6、肺結核患者能規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議：XX（單位）的義務：1、免費提供國家規(guī)定的抗結核藥物，化療方案為：①初治方案②復治涂陽方案2、如果使用鏈霉素，則提供強化期配套的一次性注射器和注射用水。3、經治醫(yī)生應向患者講清病情、服藥方法、藥物不良反應及應對方法。接受免費治療的肺結核患者的義務：1、按照醫(yī)生規(guī)定的日期到XX（單位）取藥。；2、按照醫(yī)生規(guī)定的日期到XX（單位）送痰標本進行復查。3、接受指定的督導員進行督導服藥。4、未經XX（單位）醫(yī)生同意，不得自行中斷治療和改變用藥方法。如果接受免費治
7、療的肺結核患者不履行上述4條義務，XX（單位）有權停止提供免費的抗結核藥物和相應的配套注射器和注射用水。藥物不良反應的處理費用及其他治療費用不屬于本協(xié)議的免費范圍。（此協(xié)議由XX（單位）保管）患者（簽名）：年月日聯(lián)系卡“聯(lián)系卡”（封面）患者姓名：行政區(qū)劃代碼+登記號：登記單位（結防機構）：登記單位地址：聯(lián)系人：電話：戶籍所在地結防機構地址：電話：“聯(lián)系卡”（內頁1）就診日期預約查痰日期預約取藥日期“聯(lián)系卡”（內頁2）患者須知§只要堅持正規(guī)治療，結核病是可以治好的。如果不堅持服藥不但難治好，而且容易形成難治
8、的耐藥結核病?！煸谥委熎陂g要定期取藥，并在第2、5、6或8月末進行查痰?！熘委熯^程中，盡量不要離開居住地。如必須離開，提前通知負責您治療的醫(yī)生，以便幫助您聯(lián)系繼續(xù)治療事宜。到達目的地后請盡快與當?shù)亟Y防機構聯(lián)系，以便及時安排治療。§不要對著別人咳嗽、打噴嚏或大聲談笑，不要隨地吐痰等，避免傳播給他人?！奥?lián)系卡”（封底）填寫說明：（1）病案號：各地按照本地區(qū)醫(yī)政管理要求對需要建立病案的結核病患者建立病案號。（2）主訴：導致患者本次就
