護(hù)理病案模板

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1、.護(hù)理病案姓名張悅學(xué)校廣東醫(yī)科大學(xué)..病人入院評估表科別內(nèi)分泌科病室7床號11住院號D713659一、一般資料姓名楊建勛性別男年齡42歲民族漢族職業(yè)其他籍貫廣東廣州婚姻狀況已婚文化程度大專醫(yī)療費用支付方式醫(yī)保家庭地址廣東省廣州市白云區(qū)入院時間：2016-12-27入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院診斷：1.糖尿病并酮癥2.高血壓??？入院原因（主訴+簡要現(xiàn)病史）：發(fā)現(xiàn)血糖升高7月余，口干，多飲10余天?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無明顯口干，多飲，多尿，未予診治；10余天前開始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院門診就診，測空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，門診擬“糖尿

2、病并酮癥”收入我科。既往病史（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎膽囊結(jié)石并急性胰腺炎”于我院肝膽外科住院，并行膽囊切除術(shù)。患者1年前于肝膽外科住院診斷為“高血壓病”，一直無服藥治療?；颊呒韧小耙腋涡∪枴辈∈?，間有服用護(hù)肝藥物治療。家族史：家中無類似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。過敏史：無二、生活狀況及自理程度..1.飲食基本膳食：普食軟飯半流全流禁食特殊飲食食欲：正常增加亢進(jìn)下降厭食近期體重變化：無增加下降2.睡眠/休息型態(tài)睡眠：正常入睡困難易醒多夢失眠其他輔助睡眠：無藥物其他方法3.排泄型態(tài)大便：正常異常造瘺小便：正常異常4.煙酒嗜好吸煙：無偶爾

3、經(jīng)常吸煙年支/天已戒年飲酒：無偶爾經(jīng)常飲酒年兩/天已戒年5.活動自理：全部障礙（進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾入廁）輔助工具：無輪椅拐杖假肢其他三、體格檢查T36.5℃P100次/分R20次/分BP164/113mmHg身高172cm體重88Kg1.神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡昏迷譫妄定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時間地點人物）語言表達(dá)：清楚含糊語言困難失語2.皮膚黏膜皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗完整性：完整皮疹出血點瘢痕壓瘡（ⅠⅡⅢ部位/范圍）其他口腔黏膜：正常充血出血點糜爛潰瘍皰疹白斑..3．呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸機械呼吸節(jié)律：規(guī)則異常呼吸困難：無

4、輕度中度重度咳痰：無有（色量粘稠度）4.循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則不齊水腫：無有（部位/程度）5.消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量）噯氣反酸燒灼感腹痛(部位/性質(zhì))腹部：軟肌緊張壓痛/反跳痛可觸及包塊(部位/性質(zhì))腸鳴音：次/分正?？哼M(jìn)減弱消失引流管：無類型引流液(顏色性質(zhì)量ml)造瘺口：無類型6.生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)其他：7.認(rèn)知/感受型態(tài)疼痛：無有(部位/性質(zhì))視力：正常異常聽力：正常異常觸覺：正常異常嗅覺：正常異常思維過程：正常注意力分散布記憶力下降思維紊亂四、心理社會方面1.情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼悲哀無反應(yīng)2.家庭關(guān)系：和睦冷淡緊張3.遇到

5、困難最愿先誰傾訴：父母子女其他..4.住院顧慮：無經(jīng)濟問題自理能力其他5.對疾病了解程度：較少五、?？铺攸c和專科情況體溫：36.5℃，脈搏：100次/分，呼吸：20次/分，血壓：164/113mmHg，神志清楚，無特殊面容。床邊血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血紅蛋白12.0%，BMI:29.7kg/m2，無紫紋，手震（-），突眼癥（-），肝掌癥（-）。氣管居中，甲狀腺無腫大，未捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無壓痛，反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢淺感覺存在，深感覺正常，雙下肢無浮腫。護(hù)理計劃單日期護(hù)理診斷（護(hù)理問題）預(yù)期結(jié)果（護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理措施..1.有并

6、發(fā)低血糖的危險；與持續(xù)靜滴胰島素有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)3.糖尿病高血壓4.知識缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生時的不良表現(xiàn)及應(yīng)對措施。糾正患者的電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下；如24小時尿蛋白大于1g,血壓控制應(yīng)低于125/75mmHg。根據(jù)病人的具體情況有針對性的做健康宣教，讓病人掌握糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識，1.小劑量胰島素治療：使血糖下降速度一般以每小時3.9-6.1mmol/l為宜，每1-2小時復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/l，改輸5％葡萄糖并加入普通胰島素。2.定時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰

7、島素的靜滴速度，并加強巡視，注意詢問有無心慌，頭暈，冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)及早處理。1.治療前血鉀水平高于正常或無尿時則暫緩補鉀，在整個治療過程中需定時監(jiān)測血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿量，調(diào)整補鉀量和速度。病情恢復(fù)后，仍需繼續(xù)口服補鉀數(shù)天。2.輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補液及胰島素治療后可糾正，無需補堿。pH≤7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補堿不宜過多過快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時，補堿后需監(jiān)測動脈血氣情況。1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥