護理病案分析

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1、呼吸系統(tǒng)病案分析【病例一】入院時一般資料：患者王××，男性，62歲，退休工人。病史：主訴：咳嗽、咳痰伴氣促20年，心悸、氣短3年，加重1周?，F(xiàn)病史：反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，冬季易發(fā)作，每年持續(xù)2～3個月?？人砸栽缤碇兀劝咨程?，有時為黃痰，不易咳出。經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物，2～3年來癥狀加重，發(fā)作時出現(xiàn)心悸、呼吸困難，夜間不能平臥，自服抗生素不見好轉(zhuǎn)。1周前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，氣短加劇而入院。既往史吸煙史30年，每日10支，否認飲酒史。家族史無過敏史無體格檢查：T38℃，P120次／分，BP105／60mmHg，R18次／分。慢性病容，營養(yǎng)中等，神志清楚，端坐

2、呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在較多干濕啰音，心尖搏動位于劍突下，律齊，心音遙遠，三尖瓣區(qū)聞及2級收縮期吹風樣雜音，P2＞A2。腹軟，全腹無壓痛，肝肋下2cm，劍突下5cm，質(zhì)軟、光滑，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下末觸及，雙下肢凹陷性水腫。無杵狀指（趾）。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白156g／L，紅細胞4.8×109／L，白細胞14×109／L，中性粒細胞0.86，淋巴細胞0.14。血鉀4.2mmol／L，血鈉136mmol／L，血氯100mmol／L。X線胸片：兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀．肋間隙增寬，右下肺動脈干

3、橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐突起。心電圖：竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120°。動脈血氣：PH7．35，PaCO254mmHg，PaO245mmHg。提問：1．本病例臨床特點有哪些？答：（1）老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，近2～3年來伴雙下肢水腫，加重10天。吸煙史30年。（2）口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，有肺氣腫體征，兩肺聞及散在較多干濕性啰音，心尖搏動位于劍突下，心率120次／分，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2級收縮期吹風樣雜音，P2＞A2，肝大，肝頸回流征陽性，雙下肢水腫。（3）血白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高，胸片示兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬．右

4、下肺動脈干橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐突起。（4）心電圖竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120°。（5）動脈血氣pH7.35，PaCO254mmHg，PaO245mmHg。2．該患者的臨床診斷是什么？答：根據(jù)上述特點，可診斷為慢性支氣管炎（喘息型）急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、心功能IV級、Ⅱ型呼吸衰竭。3．該病的鑒別診斷有哪些？答：（1）冠心病：慢性肺源性心臟病和冠心病都見于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心絞痛表現(xiàn)，常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥，平靜或運動心電圖顯示缺血型sT段壓低，以左心增大為主，常無基礎(chǔ)肺部疾

5、患。（2）原發(fā)性擴張型心肌病：原發(fā)性擴張型心肌病心臟廣泛增大，無肺部基礎(chǔ)疾患。（3）風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全與肺源性心臟病一樣都是引起肺動脈高壓和右心肥大的常見原因，但風濕性心臟病病人可有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史，心臟雜音與本例不同，心電固有二尖瓣型P波，x線或超聲心動圖顯示左心房擴大。4．該患者是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么？答：本例的基礎(chǔ)疾病為慢性支氣管炎，并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，肺氣腫和肺心病可引起一系列并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并發(fā)癥存在，此外還可能出現(xiàn)上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥。

6、5．該患者治療要點有哪些？答：（1）控制誘因：本例誘因為肺部感染，故應(yīng)用抗生素控制感染，先以靜脈滴注為主，藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗。（2）控制并發(fā)癥：呼吸衰竭行解痙、平喘、化痰處理，同時給予呼吸支持，予以氧療，吸氧濃度在30％以下，以PaO2＞60mmHg為目標。右心衰竭給利尿劑并輔以血管擴張劑．以減輕右心負荷。6．該患者的主要護理診斷有哪些？答：（1）氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)；（2）清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰過多黏稠有關(guān)；（3）活動有無耐力與心肺功能減退有關(guān)；（4）體液過多與心輸出量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)；（5）有皮膚完整性受

7、損的危險與水腫、長期臥床有關(guān)；（6）潛在并發(fā)癥：肺性腦病。7.該患者主要的護理措施有哪些？答：（1）一般護理：①休息與活動：提供安靜舒適的休息環(huán)境，室內(nèi)保持溫度和濕度適宜。宜臥床休息，取半坐臥位。病情緩解可適當活動。注意加強口腔、皮膚護理。②飲食宜給予清淡、易消化、富營養(yǎng)、含纖維素豐富的食物。③給氧：給予持續(xù)低流量、低濃度供氧，嚴重呼吸困難進行機械通氣。（2）用藥護理：醫(yī)囑給予抗感染、解痙、平喘、化痰、抗心衰藥物治療。用藥過程中觀察療效并注意其不良反應(yīng)。（3）病情觀察：注意監(jiān)測患者生命體征的變化，觀察咳嗽、咳痰情況，觀察有無呼吸困難及程度