盆腔疼痛的診斷和治療

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1、盆腔疼痛的診斷和治療【摘要】盆腔疼痛是較常見的婦科病之一，根據(jù)其發(fā)病時(shí)間分為三種類型，即急性、亞急性和慢性，臨床上常將疼痛時(shí)間超過6個(gè)月者稱為慢性。急性和亞急性盆腔疼痛常有明確的病因和器質(zhì)性病理改變，臨床診斷和治療均較明確。而慢性盆腔痛(chronicpelvicpain,CPP)由于其病因較為復(fù)雜，常伴有精神因素，難以做出正確診斷，處理也較復(fù)雜，下面予以重點(diǎn)介紹。【關(guān)鍵詞】盆腔疼痛診斷治療臨床資料：70例患者來自本院中醫(yī)婦科?？崎T診，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，平均年齡(32.32±6.41)歲，有人工流產(chǎn)史31例,有盆腔手術(shù)史17例

2、，盆腔包塊28例,盆腔子宮內(nèi)膜異位癥15例(其中包塊型13例),術(shù)后粘連11例,絕育術(shù)8例,宮內(nèi)節(jié)育器27例。對照組35例，平均年齡(30.90±5.24)歲，有人工流產(chǎn)史30例,有盆腔手術(shù)史17例,盆腔包塊26例,盆腔子宮內(nèi)膜異位癥17例(其中包塊型13例)，術(shù)后粘連10例，絕育術(shù)10例，宮內(nèi)節(jié)育器25例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。［臨床表現(xiàn)］由于慢性盆腔疼痛的病因較復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)除均有下腹下墜、疼痛外，其他臨床特征因病因不同而異。1.子宮內(nèi)膜異位癥典型表現(xiàn)為周期性疼能，進(jìn)行性加重，且持續(xù)時(shí)間也加長，晚期經(jīng)前也可出現(xiàn)疼痛及性交痛，這種

3、性交痛開始可能在刀經(jīng)前后出現(xiàn)，但漸漸在其他時(shí)間也可以出現(xiàn)。婦科檢查可以發(fā)現(xiàn)子宮直腸陷凹及宮紙韌帶有觸痛結(jié)節(jié)。腹腔鏡檢查較易發(fā)現(xiàn)病灶，三合診檢查對發(fā)現(xiàn)病灶有幫助。1.盆腔粘連疼痛一般至少要到手術(shù)后2~3個(gè)月才出現(xiàn)，粘連部位與疼痛有直接關(guān)系，如右側(cè)腸粘連，則左側(cè)臥位可誘發(fā)疼痛。這與腸激惹綜合征易相混淆，且互相加理病情。體格檢查時(shí)粘連的程度和類型難以肯定，有時(shí)檢查者感覺有增厚的感覺，或盆腔器官的活動度欠佳。2.慢性盆腔炎多表現(xiàn)為下腹部墜脹痛及腰紙部酸脹感，常伴乏力、白帶多等。性交后、月經(jīng)期、勞累后及機(jī)體抵抗力降低后癥狀加重。婦科檢查：子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀

4、增厚、壓痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)宮旁血流信號豐富。3.肛提肌痙攣及梨狀肌痙攣肛提肌痙攣患者多主訴下墜感，尤其是每天的下午和晚上，疼痛常放射到后背和腰骨氐部，盡管癥狀在經(jīng)前加劇，但周期性的特點(diǎn)不如子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔瘀血綜合征典型。這種癥狀在臥位時(shí)也緩解，排便時(shí)疼痛。體格檢查時(shí)，可觸及有肛提肌疼痛，疼痛在囑病人收縮肛提肌時(shí)加重。梨狀肌痙攣多表現(xiàn)為休息后邁步時(shí)或上樓、騎車時(shí)出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)顯周期性；體檢時(shí)，大腿外旋或觸及梨狀肌時(shí)疼痛加重。4.尿道綜合征臨床表現(xiàn)為一組下尿路激惹征及膀胱刺激癥狀，常見的癥狀有會陰部激惹征、性交痛及恥骨上痛，易誤診為尿路感染。行膀胱尿

5、道鏡檢查，部分患者可診斷為慢性尿道炎，若無異常發(fā)現(xiàn)，而癥狀乂較明顯，可考慮為尿路痙攣。5.腸易激綜合征其盆腔痛的特點(diǎn)是進(jìn)食后加重，腸蠕動后減輕,常有便意而乂大便不盡的感覺，可伴有慢性便秘，這種癥狀常伴有精神因素，精神抑郁、緊張、焦慮時(shí)加重，婦科三合診：乙狀結(jié)腸部位常有壓痛，但無其他腸道炎癥的體征，腹部平片可除外其他急慢性腸道疾病。1.尿道疾病典型的尿頻、尿急、尿痛癥狀提示有急性或慢性尿道疾病的存在，癥狀反復(fù)發(fā)作，而尿培養(yǎng)有無病原體存在的證據(jù)，可能為非感染性疾病，如尿不盡感常提示為尿道和膀胱頸部病變，常伴有性交痛，部分患者為尿路功能失調(diào)。2.肌肉骨骼

6、異常是非婦科原因CPP的常見原因，但常不被重視?；颊叱Ｓ幸恍┊惓ｓw態(tài)或不良的動作習(xí)慣。3.自主神經(jīng)功能紊亂該類患者常伴有不同程度的焦慮、抑郁、敵對心理及其他心理癥狀。［診斷及鑒別診斷］慢性盆腔疼痛發(fā)生于不同的群體，病因常為多種因素并存，確切的診斷并不容易，臨床上要根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查來綜合判斷。超聲和腹腔鏡檢查是CPP診斷的常規(guī)方法，因?yàn)橐罁?jù)病史和體格檢查常難以確診。但超聲檢查也不能確診，常需腹腔鏡檢查才能證實(shí)真止原因。CPP患者行腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)1/3患者為子宮內(nèi)膜異位癥,1/3有粘連，而另1/3則無明顯病理變化。因病因不同，診斷要點(diǎn)也不

7、同，現(xiàn)分述如21.子宮內(nèi)膜異位癥超聲彩色多普勒檢測卵巢內(nèi)膜位囊腫已被廣泛采用，腹腔鏡則為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是單次檢查常不能全面評估病情；目前使用非侵入性的磁共振成像技術(shù)(MRI)診斷內(nèi)膜異位囊腫比超聲及CT更具特異性;脂肪飽和技術(shù)的應(yīng)用可檢出直徑>4mm的小內(nèi)膜囊腫，且可以重復(fù)操作以評估病情。2.肛提肌痙攣體格檢查時(shí)可觸及肚提肌疼痛，且疼痛在囑病人收縮肛提肌時(shí)加重,此檢查是診斷的有效方法。3.梨狀肌痙攣CPP吋盆底肌的病變占有一定的比例，但這種病變引起的疼痛在臨床上較婦科原因引起的疼痛少，詳細(xì)的病史詢問能做出鑒別。3.盆腔粘膜

8、除手術(shù)史及體格檢查外，局麻下診斷性腹腔鏡手術(shù)對了解盆腔粘連的特性及其在CPP發(fā)生的作用上有很大幫助。4.腸激惹綜合征據(jù)病史