胸痛診斷學癥狀學

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1、胸痛診斷學癥狀學【胸痛】chestpain-胸痛的程度因個體痛閾差異而不同，與疾病的病情輕重程度不完全一致。一、病因：1、心血管疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）,心肌病，二尖瓣或主動脈瓣病變，急性心包炎，胸主動脈瘤（夾層動脈瘤），肺栓塞（梗死），肺動脈高壓等。2、呼吸系統(tǒng)疾?。鹤园l(fā)性氣胸，血胸，支氣管炎，支氣管肺癌，胸膜炎，胸膜腫瘤等。Ps?肺和臟層胸膜對痛覺不敏感，肺炎、肺結核、肺膿腫、肺栓塞等,由于病變累及壁層胸膜而導致胸痛。自發(fā)性氣胸時，由于黏連撕裂產(chǎn)生突然劇痛。干性胸膜炎由于

2、炎癥波及臟層和壁層胸膜發(fā)生摩擦而致胸痛。大量胸腔積液與張力性氣胸可由壁層胸膜受壓而產(chǎn)生胸痛。3、縱隔疾?。嚎v隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。4、胸壁疾?。簬畎捳睿唛g神經(jīng)炎，急性皮炎，皮下蜂窩織炎，肋軟骨炎，流行性肌炎，肋骨骨折，多發(fā)性骨髓瘤，急性口血病等。Ps.特點：深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動加大而加劇疼痛。5、其他：過度通氣綜合征，痛風，食管炎/癌，食管裂孔疝，膈下膿腫，肝膿腫，脾梗死，神經(jīng)癥等。二、發(fā)生機制：1、物理化學因素及刺激因子刺激胸部感覺神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺沖動，傳至大腦皮質的

3、痛覺中樞引起胸痛。Ps?胸部感覺神經(jīng)纖維：肋間神經(jīng)感覺纖維；支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維。2^放射痛:radiatingpain（牽涉痛）當某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時，遠離該器官某部位體表或深部組織疼痛。內(nèi)臟病變與相應區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯(lián)系，使得來自內(nèi)臟的感覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感。Ex?心絞痛時，除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外，可放射至左肩、左臂內(nèi)側（可達無名指和小指）、左頸、左側血頰部（似牙疼。）膽

4、囊疾病■右肩背部。腎絞痛■會陰部。闌尾炎■轉移性右下腹痛。三、臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡+胸痛部位+胸痛性質+持續(xù)時間+影響因素1、發(fā)病年齡：青壯年多考慮自發(fā)性氣胸，結核性胸膜炎，心肌炎，心肌病，風濕性心瓣膜病。40歲以上注意心絞痛，心肌梗死，支氣管肺癌。2、胸痛部位：（1）心絞痛和心肌梗死引起的胸痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下,可放射。（2）夾層動脈瘤引起的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、兩側腹股溝和下肢。（3）胸壁疾病所致胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛。若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅腫熱

5、痛表現(xiàn)。帶狀皰疹所致胸痛，可見水皰沿一側肋間神經(jīng)分布，不超過體表中線。肋軟骨炎引起胸痛常在第肋軟骨處見單個或多個隆起，局部壓痛,但無紅腫。（4）肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancoast癌）引起的胸痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側放射。（5）胸膜炎引起的胸痛多在胸側部。（6）食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。（7）肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部。4、持續(xù)時間：Ex.o5、影響因素：疼痛發(fā)生的誘因、加重和緩解因素。Ex（1）心絞痛發(fā)作可在勞力或精神緊張時誘發(fā)，休息

6、或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后于l?2min內(nèi)緩解。心肌梗死服藥后緩解無效。（2）食管疾病多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥可減輕或消失。1、胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：常見于氣管、支氣管和肺部疾病。2、胸痛伴呼吸困難：病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞等。3、胸痛伴咯血：主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。4、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多見于心肌梗死、大塊肺栓塞、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂。5、胸痛伴吞咽困難：提示食管疾病，如反流性食管炎。四、問診耍點：1、發(fā)

7、病年齡與病史？2、疼痛部位？3、疼痛性質？持續(xù)時間？4、影響因素?5、伴隨癥狀？（肺梗死為突然胸痛伴呼吸困難與紫纟甘）Ps購痛的鑒別診斷：高危的胸痛患者包括急性冠脈綜合征，主動脈夾層，肺栓塞，張力性氣胸。1、急性冠脈綜合征：ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛UA,非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。對于懷疑ACS患者，應在患者到達急診室lOmin內(nèi)完成初步評價，20min確立診斷：首先獲取病史、體格檢查、12導聯(lián)ECG和

8、初次心臟標記物檢測，并將這些結果結合起來，判斷患者是否確有ACSo對于懷疑ACS,而最初ECG和心臟標記物水平止?；颊?，15min復查ECG,癥狀發(fā)作后6h,可再次做心臟標記物檢測。2、主動脈夾層：主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動脈壁，使中層從外膜剝離，死亡率很高。臨床上表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應、休克。主動脈CT掃描等影像學檢查可確立診斷。3、肺栓塞：首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。較大面積肺栓塞常見臨床表現(xiàn)有嚴重呼吸困難、呼吸加快、胸痛、發(fā)纟甘、低氧血