保 健 食 品 生 產(chǎn) 許 可 證

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1、受理編號：受理日期：年月日保健食品生產(chǎn)許可證申請表申請單位申報日期福建省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明1、申請表內(nèi)容及所附文字資料請用A4規(guī)格紙張打印(中文為宋體小4號字)，內(nèi)容完整、準確，用詞規(guī)范，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫；2、具體要求如下：⑴企業(yè)名稱：填寫企業(yè)全稱；⑵企業(yè)類型：國有、集體、股份合作、聯(lián)營、有限責任、股份有限、私有、港澳臺投資、內(nèi)地和港澳臺合資、中外合資、中外合作、外資；⑶人員總數(shù)、應(yīng)體檢人數(shù)和廠房面積等系指與保健食品生產(chǎn)有關(guān)的數(shù)據(jù)；⑷擬生產(chǎn)產(chǎn)品：需標明劑型和品種，產(chǎn)品名稱必需與產(chǎn)品批

2、準證書一致；⑸提供申報資料1份，標明申報資料目錄及頁碼，并裝訂成冊，加蓋公章或騎縫章；3、許可項目和所附資料需在相應(yīng)□內(nèi)打“√”；4、填寫此表前，請認真閱讀有關(guān)法律法規(guī)及申報受理規(guī)定。企業(yè)名稱注冊地址郵編生產(chǎn)地址郵編法定代表人企業(yè)類型企業(yè)負責人聯(lián)系電話／手機質(zhì)量負責人聯(lián)系電話／手機聯(lián)系人聯(lián)系電話／手機建筑面積（㎡）車間面積（㎡）潔凈區(qū)面積（㎡）倉庫面積（㎡）生產(chǎn)品種信息（可另附頁）品名劑型規(guī)格批準文號保證書申請表所填報的內(nèi)容、所附的資料均真實、可靠。如有不實之處，愿承擔相應(yīng)法律責任以及由此造成的一切后果。申報單位（簽章）法定代表人（

3、簽字）年月日（請在提供資料前的□內(nèi)打“√”）□1、《保健食品生產(chǎn)許可證申請表》；□2、申請報告（包括企業(yè)名稱、生產(chǎn)品種、劑型、生產(chǎn)和檢驗設(shè)備、工藝及生產(chǎn)能力，企業(yè)場地、周邊環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施等條件說明，投資規(guī)模、企業(yè)負責人、管理和生產(chǎn)技術(shù)人員等主要人員情況等）；□3、工商行政管理部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照；□4、擬生產(chǎn)品種的《保健食品產(chǎn)品注冊證》復(fù)印件、質(zhì)量標準、標簽說明書樣稿。各劑型主要產(chǎn)品配方、工藝流程簡述及簡圖（不同類型、有特殊工藝要求的產(chǎn)品分別列出）；□5、企業(yè)專職技術(shù)人員一覽表（包括生產(chǎn)管理、質(zhì)量管理和檢驗人員

4、）；□6、從業(yè)人員健康證一覽表（包括健康體檢、業(yè)務(wù)培訓(xùn)）□7、主要生產(chǎn)設(shè)備及檢驗儀器清單；□8、生產(chǎn)管理、衛(wèi)生管理及質(zhì)量管理制度目錄；□9、企業(yè)總平面圖及各生產(chǎn)車間布局平面圖（包括人流、物流圖，潔凈區(qū)域劃分圖，凈化空氣流程圖等）和設(shè)備設(shè)施布局平面圖；□10、有資質(zhì)檢測機構(gòu)出具的潔凈區(qū)空氣潔凈度（包括潔凈度、壓差、溫濕度等）檢測報告和生產(chǎn)用水檢測報告；□11、有資質(zhì)檢驗機構(gòu)出具的連續(xù)三批次試生產(chǎn)產(chǎn)品檢驗報告；□12、環(huán)保、消防部門驗收合格證明以及省食品藥品監(jiān)督管理部門認為有必要提供的其它材料；□13、省食品藥品監(jiān)督管理部門認為有必要提

5、供的其它材料。需要說明的事項及有助于申報的其它資料