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1、在外周坐骨神經(jīng)阻滯期間伴隨低電流刺激的神經(jīng)內(nèi)注射ChristopherRobardsMD.AdmirHadzicMDLakshmanasamySomasundaramMDTakashigeIwataMDJeffGadsdenMDDaqunXuMDXavierSala-BlanchMD背景：在外周神經(jīng)阻滯期間，局麻藥神經(jīng)內(nèi)注射的預(yù)防對于避免神經(jīng)損傷是非常重要的。但是在低電流刺激神經(jīng)定位期間，針和神經(jīng)之間的關(guān)系還不十分明了。方法：我們假定在低電流刺激膝后坐骨神經(jīng)阻滯過程中，神經(jīng)內(nèi)針尖的定位非常常見。24個連續(xù)的美
2、國麻醉師協(xié)會1-3級的病人在使用超聲結(jié)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)技術(shù)膝后坐骨神經(jīng)阻滯狀態(tài)下進行了足踝手術(shù)及術(shù)后研究。進針的終點由0.2到0.5毫安（100微秒/2赫茲）之間的刺激誘發(fā)的反應(yīng)預(yù)計，或者由超聲下看到針尖在神經(jīng)內(nèi)的位置確定，無論哪個先出現(xiàn)。在末端的注射壓力<20磅/平方英寸時開始注射。當注射引起神經(jīng)外膜內(nèi)腫脹和分離時被認為是神經(jīng)內(nèi)注射。結(jié)果：僅在20個病人（83.3%）身上當針進入神經(jīng)內(nèi)空間時誘發(fā)運動神經(jīng)反應(yīng)。剩余的4個病人（（16.7%）當針進入神經(jīng)內(nèi)空間后刺激電流為1.5毫安時還不能獲得運動神經(jīng)反應(yīng)。神經(jīng)
3、內(nèi)注射發(fā)生在所有0.2-0.4毫安誘發(fā)了運動神經(jīng)反應(yīng)的病人身上。所有24例阻滯都產(chǎn)生了足夠的麻醉效果來完成足的手術(shù)。沒有病人出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能紊亂。結(jié)論：膝后坐骨神經(jīng)阻滯過程中沒有出現(xiàn)神經(jīng)刺激引起的運動神經(jīng)反應(yīng)不排除針進入神經(jīng)內(nèi)并可能導(dǎo)致不必要的神經(jīng)定位的嘗試。另外，低電流刺激和針進入神經(jīng)內(nèi)的高發(fā)率有關(guān)。在外周神經(jīng)阻滯過程中防止神經(jīng)內(nèi)注射對于避免神經(jīng)損傷來說是值得考慮的。但是，最近的報道提示，神經(jīng)注射可能不一定引起神經(jīng)損傷在外周神經(jīng)阻滯過程中。最近引入的在外周神經(jīng)阻滯的過程中使用超聲引導(dǎo)針頭對于我們理解針和神經(jīng)
4、之間的關(guān)系有很大的貢獻，因為可以看到針的位置和局麻藥物的擴散。在這項研究中，我們結(jié)合了腘窩坐骨神經(jīng)的神經(jīng)刺激器定位和超聲監(jiān)控來確定針尖在坐骨神經(jīng)受到低電流強度（最小電流在0.2-0.5毫安之間）是獲得運動神經(jīng)反應(yīng)時的位置進一步確定膝后坐骨神經(jīng)阻滯過程中針頭進入神經(jīng)的可能性。方法在倫理委員會批準和書面通知病人以后，24個連續(xù)的美國麻醉師協(xié)會1-3級的病人（17-64歲）計劃在使用超聲結(jié)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)技術(shù)膝后坐骨神經(jīng)阻滯狀態(tài)下進行足踝手術(shù)被納入到這項為期超過3個月的研究。對有局麻藥過敏，注射部位感染，凝血疾病，
5、身體同側(cè)肢體神經(jīng)病變或拒絕參加的病人被排除在外。所有病人都接受了20號靜脈注射導(dǎo)管和乳酸林格氏液注射。在含有1-4毫克咪達唑侖和250-500微克阿芬它尼注射后進行了膝后坐骨神經(jīng)阻滯。針對不同的病人調(diào)節(jié)術(shù)前用藥量來降低他們對于手術(shù)的焦慮和不適。病人仰臥位，腿抬高，皮膚消毒后在腘窩防治一個超聲探頭（裝備有38毫米陣列，5-13兆赫的LOGIQe探頭，通用公司，密爾沃基，威斯康星），得以觀察到坐骨神經(jīng)的橫斷面。在確定了針刺入的最佳點（腿外側(cè)近端坐骨神經(jīng)分枝城腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)處）之后，一個連接神經(jīng)刺激器（生命科技公
6、司，Tracer3型，Stafford，德克薩斯州）的10厘米長，21號針頭（Stimplex,BBraun醫(yī)療器械公司，Bethehem，賓西法尼亞州）沿一個平面向坐骨神經(jīng)前進，初始電流設(shè)置為1.5毫安（100微秒/2赫茲）。針前進的終點由0.2到0.5毫安刺激時足的運動神經(jīng)反應(yīng)（跖曲，足內(nèi)翻，背曲或足外翻），或者由超聲影像中看到針尖在神經(jīng)內(nèi)的位置預(yù)測，由先出現(xiàn)的確定。3當有了進針的終點或是注射壓力<20磅/平方英寸時開始注射。在獲得了誘發(fā)的運動神經(jīng)反應(yīng)時，要試圖將刺激電流強度降低到0.2-0.5毫安，以維
7、持針在被固定的位置上的運動神經(jīng)反應(yīng)。在降低電流到抽出消失之后，使用和聯(lián)線壓力監(jiān)視器（BSmartTM,Concert醫(yī)療器械公司，Norwell,馬薩諸塞州）相連的20毫升注射器一大約20毫升/分鐘的速度注射局麻藥物。使用平面超聲影像觀察，局麻藥的擴散證實了針尖的位置。在沒有出現(xiàn)注射壓力＞20磅/平方英寸或注射疼痛時，每5分鐘用逐漸增加的負壓吸引方式注射30-40毫升的局麻藥。在初始注射壓力＞20磅/平方英寸或當病人感覺疼痛或感覺異常時，針順時針旋轉(zhuǎn)45度或略微后退（1毫米），再度注射。選擇最適合膝后坐骨神經(jīng)
8、阻滯臨床適應(yīng)癥的局麻藥的種類和濃度。為了評估阻滯是否成功，進行了臨床運動和感覺測試（跖曲或背曲，一次針刺足底）。但是膝后坐骨神經(jīng)阻滯只有當單獨使用并在術(shù)中輕度鎮(zhèn)靜（15-50微克/公斤體重X分鐘普魯泊福）獲得手術(shù)麻醉效果時才能叫做成功。在內(nèi)踝上方注射10毫升0.5%的羅哌卡因局部滲透進行補充的隱神經(jīng)阻滯。由兩個在超聲引導(dǎo)下膝后坐骨神經(jīng)阻滯方面有經(jīng)驗但對神經(jīng)阻滯的細節(jié)不了解的研究人員分別觀察超聲前后的
