坐骨神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

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1、坐骨神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用徐旭仲溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科區(qū)域神經(jīng)阻滯具有全身影響小和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)。坐骨神經(jīng)阻滯難度較大，近年隨著研究的深人，涌現(xiàn)出許多改良的簡明有效的穿刺方法，特別是輔助技術(shù)如神經(jīng)刺激器，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使其成功率大大提高，逐漸應(yīng)用于臨床。現(xiàn)就應(yīng)用解剖，穿刺徑路及輔助技術(shù)應(yīng)用等進(jìn)行綜述。1．應(yīng)用解剖坐骨神經(jīng)是全身最粗大，最長的神經(jīng)，起始段最寬可達(dá)2cm，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔后，位于臀大肌深面，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，繼而在股二頭肌深面下行，一般在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支。脛神經(jīng)較腓總神經(jīng)粗大，神經(jīng)束間的結(jié)締

2、組織較多,排列較疏松。在坐骨神經(jīng)自起始至股部的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)之間有較厚結(jié)締組織相隔,沒有任何神經(jīng)纖維的交通支往來，脛神經(jīng)位于內(nèi)后側(cè),腓總神經(jīng)位于前外側(cè)[1]。坐骨神經(jīng)干的表面投影：自坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子之間連線中點(diǎn)，向下至股骨內(nèi)，外側(cè)踝之間中點(diǎn)連線，此線上2/3段，為其投影。2．穿刺徑路2.1腘窩側(cè)路：患者仰臥，膝關(guān)節(jié)完全伸展，足與水平面成90度，在股二頭肌與股外側(cè)肌之間的凹槽，股骨上髁最突點(diǎn)往頭端約7cm處為穿刺點(diǎn)，平行進(jìn)針，抵到股骨后退針至皮下，穿刺針與水平面成30度再進(jìn)針。2.2腘窩后路：患者俯臥，膝關(guān)節(jié)完全伸展，取在股二頭肌腱與半腱肌腱之間的中點(diǎn)，

3、腘窩摺痕上約7cm處為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針。2.3經(jīng)典前路：連接髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)稱上線，并將其三等分，然后由股骨大轉(zhuǎn)子作一平行線稱下線，由上線中內(nèi)1/3交界處作一垂線，該垂線與下線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。垂直進(jìn)針直至抵到股骨，調(diào)整方向略向內(nèi)側(cè)以越過股骨再進(jìn)針約2-3cm。2.4改良前路：畫髂前上棘與恥骨聯(lián)合的連線，經(jīng)過此線中點(diǎn)畫一垂線，第二條線向尾8cm處為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針約10.5cm。還有一種方法為在小轉(zhuǎn)子水平下4cm穿刺,垂直進(jìn)針。2.5經(jīng)典后路:畫髂后上棘至大轉(zhuǎn)子的連線，經(jīng)過此連線中點(diǎn)作一垂線并向下延伸4cm處為穿刺點(diǎn)。2.6經(jīng)典Labat徑路：畫髂后上棘至

4、大轉(zhuǎn)子的連線，經(jīng)過此連線中點(diǎn)作一垂線，第二條線與大轉(zhuǎn)子至骶裂孔連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。2.7改良Winnie’s徑路：畫髂后上棘至大轉(zhuǎn)子的連線，經(jīng)過此連線中點(diǎn)作一垂線，第二條線與大轉(zhuǎn)子至骶裂孔下約1cm處連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。2.8臀下徑路：畫大轉(zhuǎn)子至坐骨結(jié)節(jié)連線，從此連線中點(diǎn)作一垂線向尾4cm處可觸及一皮膚凹陷，代表股二頭肌與半腱肌之間的凹槽，為穿刺點(diǎn)。2.9骶骨旁徑路：由Mansour首先描述，畫髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)的連線，在此線上從髂后上棘向尾6cm處為穿刺點(diǎn)，水平進(jìn)針，若抵到骨頭，穿刺點(diǎn)可下移1-2cm。評(píng)價(jià)：腘窩側(cè)路與腘窩后路相比，阻滯成功率無差別，但

5、前者引出相應(yīng)神經(jīng)所需的進(jìn)針調(diào)整次數(shù)較多[2]。XavierM[3]的研究提示采用腘窩后路行坐骨神經(jīng)阻滯，兩點(diǎn)注射法與單點(diǎn)注射法相比，并不能提高起效時(shí)間及成功率，但增加操作時(shí)的不舒適感。坐骨神經(jīng)前路穿刺的優(yōu)點(diǎn)是病人無需調(diào)整體位,平臥即可,減少病人的痛苦，缺點(diǎn)是穿刺較深,平均為(10.6±1.8)cm,穿刺成功率較低[4]。經(jīng)典后路不考慮病人身高及體形對(duì)穿刺點(diǎn)的影響，增加臨床操作難度，而Labat徑路和Winnie’s徑路通過對(duì)經(jīng)典后路的改良，確立了穿刺點(diǎn)與體形及身高的相對(duì)關(guān)系，更準(zhǔn)確。骶骨旁徑路與改良Winnie’s徑路相比，單點(diǎn)注射時(shí)兩者無差異，但兩點(diǎn)注

6、射時(shí)，骶骨旁徑路操作時(shí)間更短，起效更快[5]。兩點(diǎn)注射，經(jīng)典Labat徑路與腘窩側(cè)路相比，成功率高（98%/68%），起效更快（12±6min/26±10min）[6]。經(jīng)典后路，臀下徑路，腘窩側(cè)路三者均能取得滿意的阻滯效果，但后者起效較慢（16±4/17±4/25±5min）[7]。腘窩徑路行坐骨神經(jīng)阻滯，由于坐骨神經(jīng)的分支—腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)距離相對(duì)較遠(yuǎn)，故起效時(shí)間較長，且用藥容量也較大，TaboadaM等[8]人的研究表明，為阻滯坐骨神經(jīng)，臀下徑路與腘窩后路所需局麻藥容量平均為12±3ml和20±3ml，其ED95分別為17ml和30ml。3.局麻藥

7、及輔助藥3.1局麻藥3.1.1利多卡因：成人神經(jīng)阻滯常用濃度為1%-1.5%，極量為400mg，加用腎上腺素可達(dá)500mg，起效時(shí)間為10-20min，作用時(shí)效120-240min，出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)的血內(nèi)閾值濃度為5ug/ml，出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)時(shí)的血內(nèi)閾濃度為7ug/ml，3.1.2布比卡因：常用濃度為0.25%-0.5%，成人神經(jīng)阻滯極量為200mg，起效時(shí)間為15-30min，作用時(shí)效360-720min，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的血閾濃度為2ug/ml3.1.3羅哌卡因：常用濃度為0.5%-1%，成人神經(jīng)阻滯極量為225mg，作用時(shí)效240-400min

8、，出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)的血內(nèi)閾值濃度為2.2ug/ml，出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)時(shí)的血內(nèi)閾濃度