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《第四篇 第十七章 急性胰腺炎》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、第四篇消化系統(tǒng)疾病第十七章急性胰腺炎（AcutePancreatitis）田德安學時數(shù)：2學時講授目的和要求1.掌握本病各種類型的臨床特點、診斷要點及治療措施2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預防3.了解本病的病因及發(fā)病機制講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概述病因和發(fā)病機制膽石，微小結石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白
2、質(zhì)飲食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷胰酶激活、釋放胰管阻塞結石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質(zhì)缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明胰腺保護機制酶少量胰腺分泌酶原大部分均以無活性的形式存在酶原存在于腺上皮細胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺質(zhì)實、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括
3、約肌均可防止返流發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)↓機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化發(fā)病機制致病因子↓胰腺腺泡細胞損傷↓激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁↓←腸激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸（間質(zhì)型）↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓（壞死型）↓↓↓↓血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死休克出血溶血自身消化理論重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細胞損傷巨細胞、中性粒細胞胰酶受激活激活、遷移入組織釋放釋放細胞因子IL-1、6、8內(nèi)皮細胞TNF-a、
4、PAF損傷激活補體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶降解細胞外基質(zhì)溶酶體水解酶腸管屏障功能氧代謝產(chǎn)物失常胰腺壞死炎癥重型急性胰腺炎的臨床病理生理病理急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結實。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細胞浸潤，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實質(zhì)壞死和出血急性壞死型：少見，病情嚴重。胰實質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死。可見鈣皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、
5、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：上中腹性質(zhì)：鈍痛、刀割樣時間：輕癥3～5天，重癥時間更長惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死—高熱低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病癥狀體 征急性水腫性胰腺炎—腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼
6、吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍色Cullen征：臍周圍皮膚青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）并 發(fā) 癥局部并發(fā)癥:膿腫2～3周假性囊腫3～4周全身并發(fā)癥多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細血管壁受損，血管擴張,通透性增加，微血管血栓形成②急性腎功衰：1/4，死亡率達80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病變）⑤
7、敗血癥及真菌感染⑥D(zhuǎn)IC⑦胰型腦病⑧慢性胰腺炎和糖尿病實驗室和其他檢查白細胞計數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測定：血AMS：6～12h↑，48h開始，3～5天尿AMS：12～14h↑，1～2周胸腹水AMS超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值：Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%正常1%～4%，胰腺炎時可增加3倍同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病血清脂肪酶測定：24～72h↑，>1.5U，持續(xù)7～10天，回顧診斷生化檢查：血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死TBIL、A
8、ST、LDH↑ALB示預后不良低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型高甘油三酯血癥（病因，后果）低氧血癥影像學檢查腹部平片：排
