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1、慢性腎病并高血壓患者的降壓治療廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科劉勇高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一高血壓既是慢性腎病的病因，也是其并發(fā)癥50％～75％的慢性腎病患者同時(shí)伴有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.損傷高血壓蛋白尿其他蛋白尿其他高血壓GFR腎衰Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR?(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-2095981011041071101
2、13116119平均動(dòng)脈壓(mmHg)r=0.69;P<.05未治療高血壓140/90130/859項(xiàng)糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究BP與GFR下降的關(guān)系ManjunathGetal.JACC.2003;41:47-55.15≤GFR≤59(mL/min/1.73m2)n=44460≤GFR≤89(mL/min/1.73m2)n=766590≤GFR≤150(mL/min/1.73m2)n=7241p-value<0.001自基線起的時(shí)間(天)未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.0
3、00.800.840.880.920.96慢性腎病患者：心血管事件高危人群腎功能減退,心血管事件發(fā)生率顯著升高慢性腎病高血壓的3大降壓治療目標(biāo)JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1.嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低2.保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展3.降低心血管疾病危險(xiǎn)JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.收縮壓(mmHg)平均使用
4、的降壓藥物個(gè)數(shù)1UKPDS144ABCD132MDRD127HOT139AASK127研究234IDNT140*AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)腎性高血壓需要3種以上降壓藥物聯(lián)合用藥*不包括研究藥物眾多證明ACEI/ARB優(yōu)于對照組的試驗(yàn)中，CCB在其中起了重要作用：RENNAL：77.9%聯(lián)用CCB基線70.8%(研究
5、期間77.9%)(二氫吡啶CCB基線54.1%,研究期間60.7%)MICROHOPE：46.3%聯(lián)用CCBCCB是ACEI和ARB的常用配伍藥物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.CCB和ACEI對腎小球作用的爭論ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2001;35:452-463.DHP/CCB：主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈腎
6、血管球Bowman囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈Bowman囊腎血管球入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈ACEI：擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈腎小球壓白蛋白排泄率CCB對出入球小動(dòng)脈作用的新證據(jù)KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.通常的觀點(diǎn)CCB主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈→腎小球壓力↑ →對腎小球產(chǎn)生不利影響新證據(jù)(2007年發(fā)表)不同CCB對出、入球小動(dòng)脈的作用不同，取決于CCB作用的Ca2+通道亞型KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:
7、342-353.N-型Ca2+通道 同時(shí)分布于出/入球小動(dòng)脈L-型Ca2+通道 僅分布于入球小動(dòng)脈氨氯地平同時(shí)作用于L,N,-型通道硝苯地平僅作用于L-型通道鈣離子通道亞型的分布&CCB作用的區(qū)別入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈氨氯地平擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈作用相似硝苯地平主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，增加腎小球壓力氨氯地平擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈作用相似KenjiroKimura,etal.CurrentTheraputicResearch.1997;58(6):375-380.MasanoriHonda,etal.JHypertens.2001;19:203
8、1-2037.入球小動(dòng)脈直徑改變(%)＊＊＊＊入球出球＊p<0.05vs基線p<0.01vs入球＊＊p<0.05vs基線N=5(mg/kgpermin)＊＊入球小動(dòng)脈直徑改變(%)入球出球p<0.01vs基線＊p<0.0
