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1、——各指南亮與臨床指導(dǎo)意義心房纖顫成都中醫(yī)藥大學(xué)李宗霖2014美國房顫指南2014年3月28日,美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心律學(xué)會(huì)(HRS)和美國胸外科學(xué)會(huì)(STS)等聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》,以代替2006年版房顫指南及2011年更新的2項(xiàng)指南,并且反映了2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)心房顫動(dòng)指南的部分內(nèi)容。新版指南復(fù)習(xí)了2006年到2014年2月的相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)了心房顫動(dòng)治療領(lǐng)域(包括成人心臟病學(xué)、電生理、心胸外科和心力衰竭)臨床專家的最新共識(shí)。瓣膜病房顫需抗凝本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、沒有機(jī)械瓣、生物瓣
2、或二尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫。顯然,這是一個(gè)非常寬泛的定義,這樣的分類不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類,而主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)不同。栓塞事件在風(fēng)濕性二尖瓣膜病變(尤其二尖瓣狹窄)明顯多于其他形式的瓣膜病(例如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全),二尖瓣狹窄栓塞發(fā)生率高于二尖瓣關(guān)閉不全。所有機(jī)械瓣患者都要接受長(zhǎng)期(永久)口服抗栓治療。生物瓣術(shù)后最初3個(gè)月內(nèi)存在發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),尤其二尖瓣部位的生物瓣,因此生物瓣術(shù)后要抗凝3個(gè)月,之后長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林。主動(dòng)脈生物瓣置換術(shù)后包括經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)后,無需抗凝,建議實(shí)施抗血小板治療。按照上述分類,在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣、生物瓣或二尖
3、瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫,即符合瓣膜病房顫定義的患者即為栓塞的高危人群,需進(jìn)行抗凝治療。栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,以往最早2006美國及歐洲指南制定CHADS2評(píng)分,該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于低危和高?;颊叩目鼓盟幍耐扑]是明確的,對(duì)中?;颊叩挠盟巺s不是很明確。為解決這個(gè)問題,有必要進(jìn)行更精細(xì)的評(píng)估,為此,2010的ESC推出CHA2DS2-VASc評(píng)分,對(duì)CHADS2在0-1分的患者進(jìn)行更精細(xì)的評(píng)估,此后歐洲及美國各版本新指南均采用此評(píng)分系統(tǒng)。CHADS2CHA2DS2-VASc栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最新歐洲指南及美國指南建議根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇抗栓治療策略,存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或兩個(gè)以上臨床相關(guān)的
4、非主要危險(xiǎn)因素,即CHA2DS2-VASc積分≥2分者需服用口服抗凝藥(OAC);存在一個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素,即CHA2DS2-VASc積分為1分者,服OAC或阿司匹林均可,但推薦OAC;無危險(xiǎn)因素,即CHA2DS2-VASc積分0分者,可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療。注:(1)高血壓指收縮壓>160mmHg;(2)異常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標(biāo)紊亂(如膽紅素>正常值上限的2倍,并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶>正常值上限的3倍等);(3)腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200umol/L;(4)出血指既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質(zhì)、貧
5、血等;(5)INR值不穩(wěn)定指INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍(如<60%);(6)藥物/飲酒指合并用藥,如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥,嗜酒等。HAS-BLED積分≥3分時(shí)提示出血“高?!薄3鲅呶;颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療,均應(yīng)謹(jǐn)慎,并需在開始抗栓治療之后加強(qiáng)復(fù)查。需要指出的是,從房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層和抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估可以看出,出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素,出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高,這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此,只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證,仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療,而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并
6、糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素,并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)??鼓幬锏倪x擇(1)2014年美國房顫指南中阿司匹林在預(yù)防低危房顫患者腦卒中作用的地位明顯下降,僅在CHA2DS2-VASc為1分的低危人群中作為Ⅱb(C)適應(yīng)證。2007年伯明翰老年房顫患者的治療(BirminghamAtrialFibrillationTreatmentofAged)研究結(jié)果表明,與阿司匹林相比,對(duì)于無禁忌證的75歲以上患者,華法林組卒中風(fēng)險(xiǎn)較低而出血風(fēng)險(xiǎn)與阿司匹林組相似,華法林組和阿司匹林組顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為1.4%和1.6%,目前尚無針對(duì)阿司匹林預(yù)防低危房顫患者卒中的研究。(2)歐洲心房顫動(dòng)診治指南建議所有具有抗凝
7、適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者,經(jīng)過評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后均應(yīng)優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物(NOAC)??鼓幬锏倪x擇(3)中華心血管病雜志血栓循證工作組參考國外指南建議下列情況優(yōu)先使用NOAC:(1)不能或不愿接受華法林治療的患者(包括不能或不愿定期監(jiān)測(cè)INR者);(2)未經(jīng)過抗凝治療的患者;(3)既往使用華法林出現(xiàn)出血或INR不穩(wěn)定的患者。2014ACC/AHA/HRS房顫指南并未使用優(yōu)于推薦某一種藥物,而是指出各種藥物的適應(yīng)證