《指南解讀》ppt課件

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1、膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)(2011版)解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組膽囊良性疾病主要分類非結(jié)石性膽囊炎4膽囊結(jié)石1膽囊息肉樣病變2結(jié)石性膽囊炎3膽囊功能紊亂5指南背景一“切”了之腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用使膽囊切除適應(yīng)癥擴(kuò)大化的現(xiàn)象突出并發(fā)癥增多膽囊切除術(shù)后綜合征、膽管損傷并發(fā)癥增多保膽VS切膽隨著對(duì)膽囊生理功能的認(rèn)識(shí)加深,越來越多學(xué)者對(duì)膽囊良性疾病治療模式利弊開始思考百家爭(zhēng)鳴治療方法的選擇、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)機(jī)仍具有爭(zhēng)議指南內(nèi)容目錄1制定治療膽囊良性疾病治療決策的基本原則膽囊良性疾病的治療方法23膽囊

2、結(jié)石的治療決策急性膽囊炎的治療決策45膽囊息肉樣病變的治療決策6非結(jié)石和非息肉型膽囊良性疾病的治療決策指南內(nèi)容(一)——制定治療膽囊良性疾病治療決策的基本原則個(gè)體化治療策略BECDA有無癥狀排除上腹部其他臟器病變有無功能有無炎癥膽囊壞疽、穿孔有無惡變懷疑惡變需積極手術(shù)有無并發(fā)癥繼發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎急性胰腺炎、Mirizzi綜合征膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻膽囊良性疾病的治療應(yīng)綜合患者有無癥狀,膽囊有無功能、有無炎癥,有無并發(fā)癥和有無手術(shù)實(shí)施條件等因素,制訂個(gè)體化的治療策略。指南建議1:指南內(nèi)容(二)——膽囊

3、良性疾病的治療方法膽囊取石術(shù)藥物溶石治療膽囊切除術(shù)膽囊引流術(shù)排石療法體外震波碎石治療指南內(nèi)容(二)——膽囊良性疾病的治療方法膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式,LC應(yīng)作為首選。指南建議2:治療膽囊良性疾病最有效的方法LC在手術(shù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后病死率較開腹和小切口相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;膽囊切除術(shù)腹腔鏡開腹小切口圍手術(shù)期病死率0-0.3%LC優(yōu)勢(shì)在于住院時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)快KeusF,CochraneDatabaseSystRev,2010,(1)指南內(nèi)容(二)——膽囊良性疾病的治療方法膽囊引流術(shù)是針對(duì)危

4、重急性膽囊炎患者的有效治療手段,首選PTGBD。指南建議3:膽囊造瘺術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流(PTGBD)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺抽吸術(shù)(PTGBA)經(jīng)內(nèi)鏡膽囊置管引流術(shù)(ENGBD)膽囊引流術(shù)小切口開腹腹腔鏡下方便、不需全麻、床旁實(shí)施緩解率可達(dá)80%一90%未能顯著降低患者的病死率較PTGBD并發(fā)癥發(fā)生率低有效率顯著低于PTGBD目前只在一些??漆t(yī)療中心的小部分患者中獲得成功JHepatobiliaryPancreatSurg,2006,13(2):80—85.EurRadiol,2002,12(7):1778

5、—1784.EarJRadiol,2002,43(3):229—236.a(chǎn)JRAmJRoentgenol,2004,183(1):193一196.指南內(nèi)容(二)——膽囊良性疾病的治療方法膽囊取石術(shù)的實(shí)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究,目前只宜用于急癥條件下的緊急處理,不作為擇期手術(shù)的推薦術(shù)式。指南建議4:Gut,1994,35(5):692—695.消化外科,2006,5(5):329—332.適用于術(shù)中膽囊不能切除或者切除困難患者沒有RCT研究結(jié)果證實(shí)遠(yuǎn)期療效優(yōu)于膽囊切除術(shù)迄今國內(nèi)外報(bào)道,膽囊取石后5年內(nèi)復(fù)發(fā)20-4

6、0%指南內(nèi)容(二)——膽囊良性疾病的治療方法藥物溶石治療、排石治療、體外震波碎石治療的治愈率低,且具有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用,目前不建議臨床應(yīng)用。指南建議5:應(yīng)用范圍窄:只適合5%-15%的膽囊結(jié)石患者影響因素多:是否膽固醇性,是否多發(fā),是否合并鈣化容易復(fù)發(fā)早期報(bào)道,5年內(nèi)復(fù)發(fā)率50%,隨訪11年復(fù)發(fā)率61%。英國和意大利多中心、前瞻性研究復(fù)發(fā)率27%。療效不確切膽酸類藥物如熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸可能具有預(yù)防膽囊結(jié)石發(fā)生的作用。前瞻性研究表明熊去氧膽酸對(duì)于緩解患者的臨床癥狀也無確切的效果。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué):中草

7、藥、針灸具有利膽排石功效。反復(fù)排石具有一定并發(fā)癥:繼發(fā)性膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎急性膽管炎膽管括約肌的損傷和狹窄藥物溶石療法排石療法Gut,1992,33(3):381—386.Lancet.2006,368(9531):230-239.Gastroenterology,1989。97(3):726—731EarJGastroent[erolHepatol.2000,12(6):695—700.Hepatology,2006,43(6):1276一1283.指南內(nèi)容(二)——膽囊良性疾病的治療方法藥物溶石治療

8、、排石治療、體外震波碎石治療的治愈率低,且具有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用,目前不建議臨床應(yīng)用。指南建議5:應(yīng)用范圍較窄,治療周期較長:結(jié)石直徑<20mm,體外震波碎石6-12月有效率60%-80%影響因素多:結(jié)石大小,膽囊排空功能容易復(fù)發(fā)2年內(nèi)復(fù)發(fā)率11%-29%5年內(nèi)復(fù)發(fā)率27%-49%,單中心回顧性分析可高達(dá)50%。10年復(fù)發(fā)率60%-80%體外震波碎石法EurJGastro-enterolHepatol,200

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