《頸動(dòng)脈狹窄》ppt課件

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1、頸動(dòng)脈狹窄1.病例榮永貴，男，54歲，農(nóng)民。以“咯血5天”為主訴入住我院呼吸內(nèi)科，患者2年前，出現(xiàn)嘴角歪斜、言語(yǔ)不利，經(jīng)查診為“腦梗塞”現(xiàn)仍遺留輕微言語(yǔ)不利。有頭暈、頭痛病史，近1月來有2次暈倒史。入院后行頸部血管彩超示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)致管腔狹窄，后轉(zhuǎn)入血管外科繼續(xù)治療。CTA顯示DSA顯示右頸動(dòng)脈左頸動(dòng)脈手術(shù)？保守？手術(shù)方式？？1.開放手術(shù)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)（CEA）2.介入手術(shù)：頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù)（CAS）？？？CEA與CAS的比較CEACAS優(yōu)點(diǎn)：①剝除斑塊，祛除腦梗危險(xiǎn)因素②直視下操作，效果確切③若術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，可再次行CEA或C

2、AS④術(shù)中若各動(dòng)脈阻斷、開放順序正確可有效降低腦梗發(fā)生率⑤手術(shù)過程簡(jiǎn)便，易掌握優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)手術(shù)②對(duì)不耐受開放手術(shù)或全麻的患者亦可行CAS③術(shù)中無需阻斷腦部供血④血管腔內(nèi)治療，對(duì)周圍神經(jīng)及血管無明顯騷擾及損傷⑤隨著腦保護(hù)器的應(yīng)用，CAS的圍術(shù)期并發(fā)癥逐漸減少缺點(diǎn)：①有創(chuàng)手術(shù)②術(shù)中易損傷周圍重要血管神經(jīng)③術(shù)中需阻斷一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，可能出現(xiàn)腦部低灌注④部分病人不耐受開放手術(shù)或全麻缺點(diǎn)：①無法去除硬化斑塊，支架內(nèi)斑塊再形成無法避免②手術(shù)操作難度大，耗時(shí)長(zhǎng)③費(fèi)用昂貴文獻(xiàn)資料美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(SVS)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)CEA自1953年，De

3、Bakey成功實(shí)施第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)以來，60年間先后出現(xiàn)了不同方式的CEA。具體有以下四種：1.頸動(dòng)脈斑塊切除+直接縫合法（已棄用）2.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形法3.外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除法4.局段性頸內(nèi)動(dòng)脈及斑塊切除+自體、人工血管間置法頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形法外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除法局段性頸內(nèi)動(dòng)脈及斑塊切除+自體、人工血管間置法孰優(yōu)孰劣？1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形法：該法對(duì)降低術(shù)后狹窄率有顯著效果，圍術(shù)期并發(fā)癥率低，適用于絕大多數(shù)患者，尤其在頸內(nèi)動(dòng)脈較細(xì)時(shí)，該術(shù)式在歐美等國(guó)家普遍使用，特別適用于初學(xué)者。2.外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除法：該

4、法頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間短，不需要補(bǔ)片，可同時(shí)行吻合口成型，并可矯正扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈。但該術(shù)式難度高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者要求高，不適合初學(xué)者。3.局段性頸內(nèi)動(dòng)脈及斑塊切除+自體、人工血管間置法：該術(shù)式難度大，對(duì)術(shù)者要求高，只有少數(shù)中心才能獨(dú)立完成?；颊逥SA顯示其病變主要位于頸內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)合我院情況，我們選擇：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除+補(bǔ)片成形法嚴(yán)密的術(shù)前討論討論結(jié)果1.術(shù)中如何防止頸動(dòng)脈斑塊脫落入顱，引起腦梗？（順序阻斷各動(dòng)脈血管，術(shù)畢依次開放）2.術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈，為防止腦內(nèi)低灌注，應(yīng)如何誘導(dǎo)性升壓？（誘導(dǎo)升壓的時(shí)機(jī)是在阻斷頸動(dòng)脈之前，升高的幅度是基礎(chǔ)血壓的15%-20%，一般

5、要求收縮壓至160-170mmHg①。）3.術(shù)中是否使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管？（術(shù)中測(cè)定頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端反流壓，反流壓<50mmHg①的患者建議使用）①曲樂豐.頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社4月12日手術(shù)開始第1步：完全暴露頸動(dòng)脈第2步，依序阻斷各動(dòng)脈順序：頸內(nèi)動(dòng)脈→頸外動(dòng)脈→頸總動(dòng)脈第3步：切開動(dòng)脈剝除斑塊將收縮壓升至170mmHg左右，全身肝素化后測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓為：75mmHg（未使用轉(zhuǎn)流管）第4步：完全取凈斑塊后血管補(bǔ)片修補(bǔ)頸動(dòng)脈補(bǔ)片修補(bǔ)近結(jié)束時(shí)依次開放頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈，以反流血液沖凈血管內(nèi)殘余斑塊檢查無活動(dòng)性出血，放置頸部皮下引流管后縫合皮膚。術(shù)畢。

6、術(shù)后注意事項(xiàng)1.注意監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓在基礎(chǔ)血壓范圍：130-150/80-90mmHg。2.注意監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)（病理）體征。3.注意觀察傷口張力，防止出現(xiàn)皮下血腫。4.術(shù)后第1天即開始口服阿司匹林100mgqd+阿托伐他汀40mgqd（強(qiáng)化降脂）。5.術(shù)后第3天，加服氯吡格雷75mgqd形成雙抗6.應(yīng)用抑酸、抗炎、擴(kuò)血管類藥物患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，于術(shù)后第7天拆線出院。再認(rèn)識(shí)“頸動(dòng)脈狹窄”1.病因頸動(dòng)脈狹窄病因90%為動(dòng)脈硬化閉塞癥，其余10%包括纖維肌性發(fā)育不良、頭臂型多發(fā)性大動(dòng)脈炎、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等。2.病理頸動(dòng)脈

7、狹窄最常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化，當(dāng)硬化斑塊增大或破裂時(shí)就會(huì)造成頸動(dòng)脈狹窄或栓塞，使遠(yuǎn)端灌注壓下降，導(dǎo)致低灌注性腦缺血癥狀發(fā)作。主要通過以下兩種機(jī)制：1、斑塊或血栓脫落形成栓子致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞2、狹窄本身造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注近年來研究表明，頸動(dòng)脈管腔狹窄引起缺血及低灌注導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生率極低，絕大多數(shù)腦缺血病變?yōu)榘邏K成分或血栓脫落引起腦栓塞。3.好發(fā)部位頸內(nèi)動(dòng)脈起始部4.臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類4.1有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄1）、腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑曚、視物模糊，頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)

8、等癥狀，眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。2）、