日常病程記錄

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1、嘉林醫(yī)科大學(xué)附屬仁合醫(yī)院日常病程記錄姓名：李光輝科別：胸外床號(hào)：3住院號(hào)：000232765792016-04-0715：00劉曉宇住院醫(yī)師查房紀(jì)錄引流量：200患者術(shù)中有過(guò)一次房顫，應(yīng)該24小時(shí)監(jiān)測(cè)心律?；颊咝g(shù)前高血壓，現(xiàn)在血壓偏低，需要引起重視?；?yàn)結(jié)果回報(bào)：心肌酶及肌鈣蛋白數(shù)值均在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)，尿常規(guī)，生化系列，凝血象中的各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；超聲結(jié)果示：各心腔大小及各瓣膜結(jié)構(gòu)正常，室間隔厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后，認(rèn)為其為高血壓型心臟病。處置：故給予降低心肌收縮力和改善心室重構(gòu)

2、的藥物。經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字：2016-04-0706：10劉長(zhǎng)河副主任醫(yī)師巡視病人患者于今晨排便后出現(xiàn)胸骨后持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。查體：血壓：170/105mmHg，一般狀態(tài)尚可，痛苦面容，雙肺呼吸音清，心率：82次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：立即做心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。處置：急查心肌酶,肌鈣蛋白,并給予5%葡

3、萄糖250ml+硝酸甘油10mg臨時(shí)靜點(diǎn)，并囑患者嚴(yán)格臥床。20分鐘后，患者主訴心前區(qū)疼痛有所緩解。值班醫(yī)生：巡視病人醫(yī)師簽字/記錄者簽字：2016-04-0709：00劉曉宇住院醫(yī)師查房紀(jì)錄心肌酶及肌鈣蛋白化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。處置：請(qǐng)全科會(huì)診。主持人：心內(nèi)科主任：于波主任醫(yī)師綜合意見(jiàn)：該患者以“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌鈣蛋白化驗(yàn)檢查均在正常范圍，今晨在排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌

4、下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，根據(jù)以上的癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為該患出現(xiàn)了急性心肌梗死，從出現(xiàn)癥狀到目前為止不到6小時(shí)，并且目前仍有心前區(qū)疼痛，所以最積極，有效的治療方法就是盡早進(jìn)行急診介入治療。應(yīng)先向患者及其家屬交代清楚。2016-04-0809：30醫(yī)患溝通記錄溝通內(nèi)容：向患者以及家屬交代，患者入院時(shí)根據(jù)她的癥狀和檢查結(jié)果，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病3級(jí)，極高危組，但患者在今晨排便后出現(xiàn)

5、了持續(xù)，劇烈的心前區(qū)疼痛，根據(jù)其隨后的一些化驗(yàn)結(jié)果，又請(qǐng)了全科會(huì)診后，先可診斷其為，冠心病，急性心肌梗死，目前對(duì)于次此患者來(lái)說(shuō)，最重要的是應(yīng)該盡早使冠脈再通，比較積極的辦法有溶栓和介入治療，并將兩種方法的利弊詳細(xì)的交代清楚?；颊吲c家屬商量后，決定進(jìn)行介入治療?；颊呒覍俸炞郑ㄅc患者關(guān)系）：經(jīng)治醫(yī)師簽字/記錄者簽字：2016-04-08術(shù)前小結(jié)一般情況：患者以“勞累后胸骨后壓榨性疼痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達(dá)190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想。查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸

6、音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置；術(shù)前診斷：冠心病不穩(wěn)定型心狡痛高血壓病3級(jí)極高危組診斷依據(jù)：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達(dá)190/110mmHg，不規(guī)律服用藥物，血壓控制不理想；.吸煙史25年,平均每日吸10余支；飲酒史30年，平均每日4—5兩白酒。嘉林醫(yī)科大學(xué)附屬仁合醫(yī)院日常病程記錄姓名：李光輝科別：胸外床號(hào)：3住院號(hào)：

7、000232765792、查體：一般狀態(tài)良好，口唇紅潤(rùn)，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)浮腫。3、輔助檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1—V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。手術(shù)指征：1、主因“勞累后胸骨后壓榨樣疼痛1周，加重1天”入院。2、今日排便后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)、劇烈疼痛，呈壓榨樣疼痛，伴左肩部及后背部放散痛，伴大汗，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌下含服2片硝酸甘油片10分鐘后癥狀仍不緩解。3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常。4、心電圖示：竇性心律，Ⅱ、

8、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段水平型向上抬高>0.1mv。擬施手術(shù)：急診行冠狀動(dòng)脈造影+球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)擬施麻醉：局部麻醉術(shù)前準(zhǔn)備：1、已完善相關(guān)輔助檢查，血、尿常規(guī)、凝血象、血糖、肝功、腎功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相關(guān)化驗(yàn)陰性。2、患者及家屬已簽定手術(shù)同意書。術(shù)中可能出現(xiàn)的意外