重度黃疸辯證論治淺談

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1、重度黃疸辯證論治淺談重度黃疸系指血清總膽紅素^171n)mol(l),證見身目皆黃、尿若濃茶，臨床常見于重型肝炎。重度黃疸為重型肝炎Z首要表現(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因?yàn)闈駸岫臼?，彌漫三焦，侵犯脾胃，損傷肝膽，致膽汁排泄不循常道，浸漬于肌膚而發(fā)黃?！吨T病源候論》稱之為〃急黃〃⑵。臨床證侯為卒然出現(xiàn)身日黃染，色黃如橘，鮮亮如金，進(jìn)展頗速，伴有明顯的惡心、嘔吐、厭食、腹脹、乏力,甚則神昏、少尿、腹大如鼓、齦鼻溢血。其因多為感染疫毒，沈老曰〃又有天行疫癰，致發(fā)黃者，俗稱瘟黃，殺人最急〃。濕熱之邪由表入里，郁而不達(dá)，壅阻中焦，致脾胃運(yùn)化失調(diào)，肝

2、失條達(dá)，肝郁血瘀，濕熱瘀交爭(zhēng)于肝膽，膽汁不循常道，溢于血脈，外浸肌膚，身黃如桔，下注膀胱，尿若濃茶。病變雖在中焦肝膽脾胃，但因熱毒熾盛，彌漫三焦，上可逆?zhèn)餍陌?下必侵腎臟小腸膀胱，其病變實(shí)則累及五臟六腑，全身氣血。脈絡(luò)瘀阻，不僅可加重黃疸，更可導(dǎo)致〃變證〃百出，如昏迷、抽搐、血證、腹痛、鼓脹、瘟閉、高熱、厥逆等，病態(tài)重篤，命在傾刻。部份病人平素饑飽無常，嗜食肥廿厚膩，飲酒過度，脾胃受損，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，壅久化熱，濕熱熏蒸肝膽，出現(xiàn)黃疸。亦有為食入損肝夯物，致肝細(xì)胞大面積壞死而引發(fā)本病。重度黃疸大多起病急聚，病初多為邪實(shí)為主，治

3、則宜予以祛邪為原則，依據(jù)辨證施治常見有：濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：起病急聚，于數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)重度黃疸，色澤鮮明，進(jìn)行性加重，伴冇極度乏力，食欲明顯下降，甚者幾乎不能進(jìn)食，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹如鼓、胸脅憋脹、犬便秘結(jié)或粘滯不爽，小便黃赤，舌質(zhì)紅降，苔黃或苔褐厚燥或焦黑起刺，脈洪大或滑數(shù)。治宜清熱利濕，敗毒退黃，方予清瘟敗毒飲加減：茵陳川連黃苓炒梔子赤芍丹皮元參知母連翅竹葉公英茅根生石膏車前子生制大黃。筆者體會(huì)到茵陳宜用到30-60go生大黃宜用到保持大便微稀，每日2-4次為妥。此同于黃氏認(rèn)識(shí)。姜氏亦認(rèn)為腑氣不通是導(dǎo)致黃疸的重要因素，因此，通腑瀉下

4、也是治療黃疸的重要方法，通腑以大黃為專攻。熱入營(yíng)血證：隨疾病進(jìn)展，黃疸口漸加重，黃色鮮明，小便短赤，頻繁嘔吐，食欲幾無，腹脹如鼓，皮下瘀斑，穿刺點(diǎn)滲血，嘔血，便血，齦鼻溢血，重度乏力，不愿交談，言畢閉目，聞及肝臭，肝界縮小，可伴高熱不退，舌質(zhì)紅降，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜清營(yíng)涼血，利濕解毒,方予清營(yíng)湯加減：水牛角粉（沖服）茵陳（后下）生地元參竹葉（后下）銀花連翹川連麥冬赤芍丹皮炒梔子黃柏生制大黃茅根豬苓。毒入心包證：神志不清，躁動(dòng)不安，甚則發(fā)狂，可聞肝臭，肝界消失，大小便閉，腹脹氣促，高熱不退，重度黃疸，較前更其，Itt血，嘔血

5、,便血，舌質(zhì)紅降，苔黃而燥，脈弦細(xì)數(shù)。治宜醒腦開竅，清熱解毒，方予清宮湯加減：水牛角粉沖服）生地元參蓮子心竹葉（后下）麥冬連翹勾藤茵陳（后下）桑葉菊花菖蒲羚羊角粉（沖服）郁金銀花加減：高熱不退加生石膏炒知柏，大便干燥加大黃，尿少加車前子豬苓澤瀉，嘔逆加旋復(fù)花生赭石法半夏。此類病人如口服冇怵I難，可試行胃管飼入，亦可予以高位保留灌腸。謀氏認(rèn)為重型肝炎病變雖在中焦肝膽脾胃，但因熱毒熾盛，彌漫三焦，上可逆?zhèn)餍陌?，下必侵腎臟小腸膀胱，其病變實(shí)則累及五臟六腑，全身氣血。脈絡(luò)瘀阻，不僅可加重黃疸，更可導(dǎo)致〃變證〃百出，如昏迷、抽搐、血證、腹痛

6、、鼓脹、瘟閉、高熱、厥逆等，木病癥侯雖然T變?nèi)f化，但其病因病理不外〃毒瘀〃二字，毒為致病之因，瘀為病變之果，而毒與瘀乂可互為因果。須知毒雖為致病之因，若毒盛則必導(dǎo)致瘀其，而瘀其則必定生毒，從而加重肝臟血瘀病變，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致瘀毒膠結(jié)難解的局面。針對(duì)這一病因病機(jī)，認(rèn)為治療重型肝炎的重要法則，必須重在解毒，貴在化瘀。汪氏涼血活血法，重用赤芍治療高黃疸血癥，取得了顯著療效，并對(duì)赤芍退黃機(jī)制，進(jìn)行了較深入的實(shí)驗(yàn)研究，其赤芍用量高達(dá)150go關(guān)老則認(rèn)為，有一分黃疸，必有一分血熱，明確提出〃治黃必治血，血行黃易卻〃和〃治黃需解毒，毒解黃易

7、除〃的論斷。其善用丹皮、生地、元參、赤芍，達(dá)清熱、涼血、活血之冃的。李氏臨床首用清熱解毒利濕退黃之品，退黃作用較緩，當(dāng)投以活血化瘀之品，退黃作用迅速。從而認(rèn)識(shí)到濕熱黃疸的發(fā)生與瘀有關(guān)，同時(shí)通過對(duì)活血化瘀藥物的研究，得到此類藥物具有改善肝微循環(huán)，增加肝血流量、增進(jìn)肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)、加速有害物質(zhì)的清除、促進(jìn)肝細(xì)胞代償?shù)墓δ埽欣谧冃愿渭?xì)胞恢復(fù)或改善調(diào)整機(jī)體免疫功能。中醫(yī)辨證論治對(duì)重肝的治療是重要的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)予以支持療法，使病人度過危險(xiǎn)期亦很重要，可給予低脂易消化飲食、輸鮮血漿、人血白蛋白等。？發(fā)腹水者，輔液量不宜過多，以免腹水增長(zhǎng)，補(bǔ)液量

8、以前24小時(shí)尿量加500ml為宜，如有高熱及腹瀉或出汗多宜予補(bǔ)足。有尿少，腹水，浮腫者，予以利尿劑。務(wù)須注意調(diào)節(jié)水平衡、電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、熱量補(bǔ)給，筆者認(rèn)為此四點(diǎn)對(duì)患者度過極期甚為關(guān)鍵。肝昏迷者，可用谷氨酸鈉，精氨酸，左旋多巴。如有感染跡象早期