病例分析——肺炎

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1、病例分析肺炎第三章病例分析一一肺炎一、概念肺炎是指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥，病因以感染為最常見,其他尚有理化因子、免疫損傷，藥物因素等。病原體主要有細菌、病毒、真菌、寄生蟲等。當人體免疫力降低，呼吸道防御功能下降時，病原體可侵入下呼吸道，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細胞浸潤。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等癥狀，肺部可聞及固定的濕啰音，出現(xiàn)肺實變體征，胸片出現(xiàn)相應改變。二、分類（一）按解剖學或影像學分類1.大葉性肺炎：病變起始于肺泡，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）蔓延至鄰近肺泡，直至整個肺葉或肺段。影像學表

2、現(xiàn)為肺滲出性陰影，通常不累及細支氣管。典型的大葉性肺炎呈整葉肺實變。由于抗菌藥物廣泛應用，典型大葉性肺炎已少見，而多數(shù)僅表現(xiàn)肺段或亞肺段的滲出和實變。2.小葉性肺炎也稱支氣管肺炎?；静∽円酁檠装Y滲出，但病變常起于支氣管或細支氣管，繼而累及肺腺泡或肺泡。影像學特征是沿肺紋理分布的小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡薄而模糊，以兩下肺、內(nèi)中帶多見。病灶亦可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。3?間質(zhì)性肺炎病變位于肺泡壁及其支持組織，影像學上表現(xiàn)為彌漫性不規(guī)則條索狀及網(wǎng)織狀陰影，其間可散布有密度增高的

3、小點狀陰影。（二）按病原體分類1.細菌性肺炎常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分類學上不屬于細菌、但某些特征類似于細菌的肺炎支原體、肺炎衣原體，以及分類學上屬于細菌的細胞內(nèi)病原體軍團菌常被統(tǒng)稱作“非典型病原體”，也是肺炎的常見病原體。2.病毒性肺炎以兒童最常見，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。3滇菌性肺炎大多為條件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多為繼發(fā)性的，如免疫抑制、長期應用廣譜抗生素以及其他重危患者。4.寄生

4、蟲性肺炎（肺寄生蟲?。┌⒚装驮x、弓形體、肺吸蟲和棘球絳蟲、血吸蟲等均可以引起或主耍引起肺部感染。（三）按發(fā)病場所分類1?社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)最為常見。是指在社區(qū)環(huán)境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在更院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌為最主要的病原體。2.醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP),是指患者入院時不存在、也不處在感染潛伏期，而于入

5、院$48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。革蘭陰性桿菌為最常見的病原體。三、診斷耍點1?癥狀2?體征3?輔助檢查以肺炎球菌肺炎為例：1癥狀患者多為青壯年，起病多急驟，受寒、疲勞、酗酒常為其誘因，先有寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達39?40°C,常呈稽留熱，咳嗽，咳鐵銹色痰,患側(cè)胸痛，常伴肺外癥狀，如頭痛，乏力，腹脹，惡心，嘔吐，納差等。數(shù)日后體溫可急驟下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。青年，急性病程，寒戰(zhàn)，高熱(稽留熱)，咳嗽，咳鐵銹色痰有診斷意義。2.體征患者呈急性熱病容；顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難

6、，發(fā)纟甘，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。當發(fā)展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或?qū)崊?，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當病變進入消散期時，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。肺部局限固定的濕啰音，肺實變體征（患側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診濁音或?qū)嵰?，支氣管呼吸音及響亮的濕啰音）有診斷意義。3?輔助檢查血白細胞數(shù)明顯升高，中性粒細胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養(yǎng)

7、可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標本的肺炎球菌的抗原物。胸部X線：可見呈葉、段分布的炎性實變陰影。痰涂片，典型胸片改變具有診斷意義。四、鑒別診斷1?其他病原體感染所致的肺炎。1）細菌性肺炎①葡萄球菌肺炎：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，咳粘稠黃膿痰或膿血痰,常伴胸痛，呼吸困難，發(fā)纟甘。全身屮毒癥狀重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環(huán)衰竭。肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是其四大X線特征。②流感嗜血桿菌肺炎：多見于COPD、糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中帶血。③肺炎克雷白桿菌肺炎：多

8、見于老年人，起病突然，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和呼吸困難，痰液粘稠，無臭，量屮等，（磚紅色痰為本菌肺炎的特征）。X線征象表現(xiàn)為大葉實變或小葉浸潤和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜（有診斷意義）。④銅綠假單胞菌肺炎：患者