護理文書書寫缺陷分析及對策探討

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1、護理文書書寫缺陷分析及對策探討廖桓桓伍紅梅(重慶市第七人民醫(yī)院重慶400054)【摘要】目的：探討護理文書書寫中存在的缺陷及對策，預(yù)防護理差錯事故及糾紛的發(fā)牛。方法：采取每月隨機抽查臨床13個病區(qū)在院病歷20份/病區(qū)，出院病歷10份/病區(qū)，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)全年護理文書質(zhì)量缺陷集中項目。結(jié)果：護理人員文書書寫能力及法律意識明顯增強，護理文書書寫缺陷率明顯下降。結(jié)論：加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)是提高護理文書書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)和前提；實施護理文書三級質(zhì)控檢查,是降低護理文書書寫缺陷的關(guān)鍵；細化和改進護理文書書寫標準及考核規(guī)范，是提高護理文書書寫質(zhì)量的保證?！娟P(guān)鍵

2、詞】護理文書；缺陷；對策【中圖分類號】R471【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752(2016)10-0378-02護理文書是各種護理行為及病情觀察的客觀記錄資料，是醫(yī)療文書的重要組成部分。護理文書質(zhì)量的高低是衡量護理質(zhì)量、護士專業(yè)知識能力、護士責(zé)任心、護理技術(shù)水平和護丄語言表達能力的重要依據(jù)，它不僅反映護上的綜合素質(zhì)，也是醫(yī)療事故處理中的有效法律依據(jù)。1.資料與方法1.1抽樣病歷數(shù)從2014年1月1日?2015年6月30日，我院護理部每月隨機從13個臨床科室抽取在院病歷20份/病區(qū)，出院病歷10份/病區(qū)，在院危重病歷全部

3、檢查的方法監(jiān)控全院護理文書質(zhì)量，在18個月內(nèi)一共抽取7020份病歷。1.2檢查方法護理部每月檢查在院病歷在電腦隨機抽查，對存在缺陷采取電腦截圖方式保留原始資料，檢查出院病歷則有護理部分管專人+護理文書質(zhì)控小組組長到病案室隨機查閱，對存在缺陷進行文字記錄，檢查扣分依據(jù)我院的《護理文書質(zhì)量書寫規(guī)范及考核標準》進行考核，并進行全院通報。1.3考核的計算方法我院的《護理文書質(zhì)量書寫規(guī)范考核標準》總分100分，&粥95分為合格，合格率二合格份數(shù)/總檢查份數(shù)*100%,扣分與我院優(yōu)秀護理單元考核評分掛鉤,每月科室護理文書為“0”缺陷將享受加分

4、，以做到有獎有懲。對有爭議的缺陷問題，將由我院護理質(zhì)量與安全管理委員會投票進行最后定奪。1.4缺陷統(tǒng)計結(jié)果（見表）表護理文書缺陷統(tǒng)計結(jié)果記錄漏項、記錄錯誤、記錄不連貫相當(dāng)常見，均大于10%,此類問題均屬于明顯可見的缺陷。1.原因分析2.1客觀原因：2.1.1護理人員臨床工作繁雜。護理工作的繁雜而瑣碎，是因為護士往往在科室中承擔(dān)有科秘書、清潔監(jiān)督員、院感管理員等多種角色，這些附加角色從無形中加大了護士的工作時間和量，使得護士沒有足夠的吋間認真記錄和檢查護理記錄。2.1.2醫(yī)護之間缺乏有效的溝通。信息化建設(shè)的優(yōu)點是高效的進行工作運轉(zhuǎn),

5、卻從無形中減少了醫(yī)護之間的有效溝通，對特殊醫(yī)囑缺乏醫(yī)護間的強調(diào)與溝通,易導(dǎo)致治療措施達不到理想效果。2.1.3信息系統(tǒng)不夠優(yōu)化與完善?，F(xiàn)行信息系統(tǒng)在臨床中得不到醫(yī)護人員的青睞，是因為配套系統(tǒng)不完善導(dǎo)致，各種護理評估表格中缺失一個相關(guān)聯(lián)的軟件,讓護士在繁雜的工作中不斷在重復(fù)書寫病人的相同信息。2.1.4科內(nèi)護理文書質(zhì)量管理員缺失考核標準，讓科內(nèi)監(jiān)控流于形式。護理部都建有三級護理質(zhì)控體系，但往往科控和自控常流于形式，這跟科室管理者監(jiān)管能力、考核標準是否與經(jīng)濟掛鉤等有必然聯(lián)系。2.2主觀原因2.2.1護理人員個人綜合素質(zhì)與工作能力參差不

6、齊。由于中職校加大了對護理專業(yè)的擴招，導(dǎo)致整個護理隊伍人員的素質(zhì)高低不一，各人醫(yī)院臨床護士年齡趨于年輕化，加快了新舊更新速度，讓護理工作的質(zhì)量和對病情觀察的準確性都大打折扣。2.2.2護理人員法律意識單薄，責(zé)任心缺乏。護理人員往往表現(xiàn)為做得多記得少，該記的未記，涂改、添加、漏記和刪除較隨意等，均反應(yīng)出護士法律意識單薄，對護理文書在醫(yī)療糾紛中所起的重要性認識不到位。1.改進對策：3.1加強護理文書書寫基本技能與法律知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)和考核是提高護理文書質(zhì)量的基礎(chǔ)，針對臨床低年資護理人員多，且電子病歷運用年限短的實際情況，制定了我院護理

7、部關(guān)于護理文書培訓(xùn)和考核的相關(guān)規(guī)定，每年年初由護理部對當(dāng)年修改的《護理文書質(zhì)量書寫規(guī)范及考核標準》進行講解，并分析去年護理文書檢查中存在的問題及安全隱患，以警示全院護理人員。每季度的三基考試中有10分為護理相關(guān)法的法律知識，以幫助科室護理人員時時熟悉身邊的法律法規(guī)。3.2推進護理文書三級質(zhì)量管理體系的建立，將考核與經(jīng)濟掛鉤。院控■科控■自控的三級護理文書質(zhì)量管理體系的有效運行必須是檢查考核與經(jīng)濟掛鉤，科內(nèi)護理文書質(zhì)控員必須由工作年限大于6年的護士擔(dān)任，其職責(zé)與科內(nèi)績效考核必須掛鉤，以激勵質(zhì)控員的積極性。3.3利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)，簡化

8、各種護理文書表格。現(xiàn)行臨床各種評估表格需重復(fù)填寫許多相同內(nèi)容，但在我們這級二甲醫(yī)院尚未有足夠財力投資完善這一系統(tǒng)，故我們只能簡化和整合現(xiàn)有表格，如：病人啟用輸血單記錄單，其觀察記錄均可在此單上體現(xiàn)，無需再到?？苹蛭Ｖ赜涗泦紊现貜?fù)記錄。3.4結(jié)合實際