護(hù)理記錄書寫缺陷分析及對策

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1、護(hù)理記錄書寫缺陷分析及對策余菲娜郭蘭謙(湖北省第三人民醫(yī)院湖北武漢430033)【摘要】目的：分析護(hù)理文件中護(hù)理記錄書寫存在的問題并提出對策，以提高護(hù)士的護(hù)理文書書寫質(zhì)量，減少護(hù)理記錄書寫缺陷的發(fā)生。方法：對2014年1月到2015年12月全院護(hù)理病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。結(jié)果：首次入院評估單、長期醫(yī)囑護(hù)理記錄、臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄、危重和搶救護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等均存在未及時記錄或記錄錯誤、與醫(yī)牛病程記錄不相符、危重病人病情觀察動態(tài)記錄不連貫等問題。結(jié)論：護(hù)理管理者應(yīng)加大護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的檢查，規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理記錄;缺陷

2、;對策【中圖分類號】R471【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-1752(2016)15-0267-02護(hù)理記錄是護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護(hù)理過程和護(hù)士行為的記錄⑴，是護(hù)士對患者治療活動情況真實可靠的記錄，它是具有法律效力的醫(yī)療文書，這就要求護(hù)士保證護(hù)理記錄真實、準(zhǔn)確、客觀、完整?，F(xiàn)對2014年1月?2015年12月我院所有住院病歷進(jìn)行護(hù)理記錄審查，報告如下。1.臨床護(hù)理記錄資料1.1首次入院評估單如病人診斷、電話號碼、飲食、既往病史、過敏史未填寫或填寫不完整；未能按要求4小時內(nèi)完成入院病人首次護(hù)理評估單；責(zé)任護(hù)士未在評估單上及時簽字。1.2長期醫(yī)

3、囑護(hù)理記錄護(hù)士執(zhí)行了醫(yī)囑后未按照醫(yī)囑執(zhí)行記錄，如6h進(jìn)行1次的血糖監(jiān)測，執(zhí)行后沒有及時在護(hù)理記錄上記錄并簽名；醫(yī)牛已經(jīng)停止了的長期醫(yī)囑仍有在執(zhí)行欄內(nèi)簽名的；記錄24小時出入量漏記的或第二天7：00未進(jìn)行夜班總結(jié)的。1.3臨吋醫(yī)囑護(hù)理記錄如發(fā)燒的患者臨時采取了降溫措施的，未在記錄單上記錄降溫措施，0.5小時后復(fù)測體溫未寫記錄；如使用了靜脈泵連續(xù)治療的患者，調(diào)節(jié)泵速時護(hù)理記錄單未寫記錄，停止靜脈泵的未寫停止吋間；留置針、胃管、尿管等的留置記錄漏寫或缺少每天管道留置情況的觀察記錄。1.4危重和搶救護(hù)理記錄危重病人病情動態(tài)記錄內(nèi)容不連貫，記錄內(nèi)容前后不一；搶救記錄未及吋補齊；

4、搶救過程中所用藥物記錄與醫(yī)生搶救記錄不符，與醫(yī)生病程記錄吋間不符,醫(yī)生還在對患者進(jìn)行搶救護(hù)士就已經(jīng)寫上了患者死亡時間等。1.5手術(shù)護(hù)理記錄患者手術(shù)麻醉方式未記錄或記錄錯誤，沒有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)器械清點核查表，或手術(shù)開始時間與返冋病房時間與醫(yī)生手術(shù)記錄不相符等。1.結(jié)果護(hù)理記錄書寫缺陷百分率：見表。表護(hù)理記錄書寫缺陷百分率（％）2.原因分析3.1主觀原因3.1.1±班思想不集中：將私人情緒帶入工作中，上班分心而不能專注于護(hù)理記錄的書寫，出現(xiàn)漏寫或記錄不全的情況。3.1.2護(hù)士沒有嚴(yán)格要求自己：操作后沒有及吋書寫護(hù)理記錄，事后忘記補齊護(hù)理記錄，下班前也沒有全面的檢查自

5、己的護(hù)理記錄書寫情況。3.1.3護(hù)士法律意識淡薄：沒有加強自身護(hù)理法律相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，沒有意識到真實、準(zhǔn)確、客觀、完整的護(hù)理記錄是醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)。3.2客觀原因3.2.1護(hù)士人員配置不齊：同吋完成翻身、床上洗頭、剃胡子剪指甲等生活護(hù)理工作，護(hù)理和治療工作繁重，整天疲憊于各種治療、搶救及新收病人，護(hù)士長開會、頂班的時間多，檢查督促的時間少，因而出現(xiàn)護(hù)理記錄漏記、錯記、記錄不準(zhǔn)確而沒有被查到。3.2.2護(hù)士不能分層次上崗：不倫職稱高低，都是做同樣的工作不能保證整體的護(hù)理工作質(zhì)量。1.對策4.1提高全院護(hù)士的法律意識，加強護(hù)士自我保護(hù)意識，組織培訓(xùn)考核。要求護(hù)士必須認(rèn)真

6、核查上一班的護(hù)理記錄并仔細(xì)檢查本班的護(hù)理記錄書寫情況，及吋改正錯誤，完善護(hù)理記錄。護(hù)士長每天檢查新入院患者、危重患者、搶救患者、手術(shù)患者的護(hù)理記錄，及吋發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書中存在的問題，并制定一套完善的整改措施以提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，從而提高護(hù)士護(hù)理文書書寫能力，保證護(hù)理記錄內(nèi)容能作為法律依據(jù)的關(guān)鍵［2］。從而也能讓護(hù)理人員增強自己的法律意識，規(guī)范自己的護(hù)理行為。4.2加強醫(yī)療溝通，及吋與醫(yī)生進(jìn)行溝通，關(guān)鍵性語句及數(shù)字應(yīng)與醫(yī)生病程記錄一致，全面了解病情變化及治療過程，掌握治療方案，及吋與醫(yī)生交流，如發(fā)現(xiàn)與醫(yī)生病程記錄不一致時，應(yīng)立即核實，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。4.3吋間、數(shù)字、藥

7、品劑量單位等敏感性數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)確后記錄，及吋準(zhǔn)確的記錄病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑的吋間及各種數(shù)據(jù)，包括給藥濃度、劑量、方法，生命體征，各種引流量等數(shù)據(jù)。4.4值班護(hù)士及吋書寫護(hù)理記錄，有問題隨時記錄，病情變化時隨吋記錄,特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨吋記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷時,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明［3］。4.5責(zé)任到人，分工明確，值班護(hù)士確保書寫及吋，責(zé)任護(hù)士每日檢查護(hù)理記錄，負(fù)責(zé)護(hù)理記錄質(zhì)量控制，檢查記錄書寫質(zhì)量，護(hù)士長審核出院記錄，保證合格才能歸檔。5.結(jié)論隨著醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，人們的健康觀念也發(fā)生了巨大的變化