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1、護理記錄書寫缺陷分析及對策余菲娜郭蘭謙(湖北省第三人民醫(yī)院湖北武漢430033)【摘要】目的：分析護理文件中護理記錄書寫存在的問題并提出對策，以提高護士的護理文書書寫質(zhì)量，減少護理記錄書寫缺陷的發(fā)生。方法：對2014年1月到2015年12月全院護理病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。結(jié)果：首次入院評估單、長期醫(yī)囑護理記錄、臨時醫(yī)囑護理記錄、危重和搶救護理記錄、手術(shù)護理記錄等均存在未及時記錄或記錄錯誤、與醫(yī)牛病程記錄不相符、危重病人病情觀察動態(tài)記錄不連貫等問題。結(jié)論：護理管理者應加大護理記錄書寫質(zhì)量的檢查，規(guī)范護理記錄書寫標準，提高護理記錄書寫的質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】護理記錄;缺陷
2、;對策【中圖分類號】R471【文獻標識碼】B【文章編號】2095-1752(2016)15-0267-02護理記錄是護士在臨床護理活動過程中，對患者病情、醫(yī)療護理過程和護士行為的記錄⑴，是護士對患者治療活動情況真實可靠的記錄，它是具有法律效力的醫(yī)療文書，這就要求護士保證護理記錄真實、準確、客觀、完整?，F(xiàn)對2014年1月?2015年12月我院所有住院病歷進行護理記錄審查，報告如下。1.臨床護理記錄資料1.1首次入院評估單如病人診斷、電話號碼、飲食、既往病史、過敏史未填寫或填寫不完整；未能按要求4小時內(nèi)完成入院病人首次護理評估單；責任護士未在評估單上及時簽字。1.2長期醫(yī)
3、囑護理記錄護士執(zhí)行了醫(yī)囑后未按照醫(yī)囑執(zhí)行記錄，如6h進行1次的血糖監(jiān)測，執(zhí)行后沒有及時在護理記錄上記錄并簽名；醫(yī)牛已經(jīng)停止了的長期醫(yī)囑仍有在執(zhí)行欄內(nèi)簽名的；記錄24小時出入量漏記的或第二天7：00未進行夜班總結(jié)的。1.3臨吋醫(yī)囑護理記錄如發(fā)燒的患者臨時采取了降溫措施的，未在記錄單上記錄降溫措施，0.5小時后復測體溫未寫記錄；如使用了靜脈泵連續(xù)治療的患者，調(diào)節(jié)泵速時護理記錄單未寫記錄，停止靜脈泵的未寫停止吋間；留置針、胃管、尿管等的留置記錄漏寫或缺少每天管道留置情況的觀察記錄。1.4危重和搶救護理記錄危重病人病情動態(tài)記錄內(nèi)容不連貫，記錄內(nèi)容前后不一；搶救記錄未及吋補齊；
4、搶救過程中所用藥物記錄與醫(yī)生搶救記錄不符，與醫(yī)生病程記錄吋間不符,醫(yī)生還在對患者進行搶救護士就已經(jīng)寫上了患者死亡時間等。1.5手術(shù)護理記錄患者手術(shù)麻醉方式未記錄或記錄錯誤，沒有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)器械清點核查表，或手術(shù)開始時間與返冋病房時間與醫(yī)生手術(shù)記錄不相符等。1.結(jié)果護理記錄書寫缺陷百分率：見表。表護理記錄書寫缺陷百分率（％）2.原因分析3.1主觀原因3.1.1±班思想不集中：將私人情緒帶入工作中，上班分心而不能專注于護理記錄的書寫，出現(xiàn)漏寫或記錄不全的情況。3.1.2護士沒有嚴格要求自己：操作后沒有及吋書寫護理記錄，事后忘記補齊護理記錄，下班前也沒有全面的檢查自
5、己的護理記錄書寫情況。3.1.3護士法律意識淡?。簺]有加強自身護理法律相關(guān)知識的學習，沒有意識到真實、準確、客觀、完整的護理記錄是醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)。3.2客觀原因3.2.1護士人員配置不齊：同吋完成翻身、床上洗頭、剃胡子剪指甲等生活護理工作，護理和治療工作繁重，整天疲憊于各種治療、搶救及新收病人，護士長開會、頂班的時間多，檢查督促的時間少，因而出現(xiàn)護理記錄漏記、錯記、記錄不準確而沒有被查到。3.2.2護士不能分層次上崗：不倫職稱高低，都是做同樣的工作不能保證整體的護理工作質(zhì)量。1.對策4.1提高全院護士的法律意識，加強護士自我保護意識，組織培訓考核。要求護士必須認真
6、核查上一班的護理記錄并仔細檢查本班的護理記錄書寫情況，及吋改正錯誤，完善護理記錄。護士長每天檢查新入院患者、危重患者、搶救患者、手術(shù)患者的護理記錄，及吋發(fā)現(xiàn)護理文書中存在的問題，并制定一套完善的整改措施以提高護理文書書寫質(zhì)量，從而提高護士護理文書書寫能力，保證護理記錄內(nèi)容能作為法律依據(jù)的關(guān)鍵［2］。從而也能讓護理人員增強自己的法律意識，規(guī)范自己的護理行為。4.2加強醫(yī)療溝通，及吋與醫(yī)生進行溝通，關(guān)鍵性語句及數(shù)字應與醫(yī)生病程記錄一致，全面了解病情變化及治療過程，掌握治療方案，及吋與醫(yī)生交流，如發(fā)現(xiàn)與醫(yī)生病程記錄不一致時，應立即核實，避免醫(yī)護記錄沖突。4.3吋間、數(shù)字、藥
7、品劑量單位等敏感性數(shù)據(jù)核查準確后記錄，及吋準確的記錄病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑的吋間及各種數(shù)據(jù)，包括給藥濃度、劑量、方法，生命體征，各種引流量等數(shù)據(jù)。4.4值班護士及吋書寫護理記錄，有問題隨時記錄，病情變化時隨吋記錄,特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨吋記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時,有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明［3］。4.5責任到人，分工明確，值班護士確保書寫及吋，責任護士每日檢查護理記錄，負責護理記錄質(zhì)量控制，檢查記錄書寫質(zhì)量，護士長審核出院記錄，保證合格才能歸檔。5.結(jié)論隨著醫(yī)學的迅猛發(fā)展，人們的健康觀念也發(fā)生了巨大的變化
