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1、實用心腦肺血管病朵志21年1月第番筮011??29?oo醫(yī)學管理？護理文書缺陷與對策郭宇紅，鄧慧梅【關鍵詞】護理文弋缺陷；對策【中圖分類號】R4[7文獻標識碼】B【文章編號】10—91(01120—2085721)1-090護理文書是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及醫(yī)療糾紛案件時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護士公正的評價事實的最關鍵的證據(jù)。為進一步提髙護理文書書寫質量，防范醫(yī)療護如何做好術后功能鍛練，如何配合醫(yī)生用藥，而對于乳癌化療的患者則更偏重于飲食和運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現(xiàn)出兇病施護。
2、143缺乏及時性??漏記現(xiàn)象時有發(fā)生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠,護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄,只是機械地按照有關規(guī)定記錄。對212月一212月隨機抽取正在住院00年01年于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，屮、夜班出現(xiàn)此現(xiàn)彖較多。144缺乏連續(xù)性不能反映護理連續(xù)動態(tài)過程護理記錄是..住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病悄變化、治療、護理措施，應為一個連續(xù)性過程,但由于護理記錄為階段性記錄,多數(shù)護士只記錄某一犬、某一時段的病眉
3、欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄情及護理措施，種護理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、理的連續(xù)性，特別是上一班次患者次出現(xiàn)結果時，下一班要,有時需要連續(xù)幾個班次這護班程動態(tài)的護理采取準確記錄，長每周深入科室抽查病歷，查對患者，1理及原療致過程。護理記錄要體現(xiàn)出治療和護理措施后在下一記錄患者的反應及變化過而理糾紛,通過組織護分析缺陷原兇，提出對策。0份，按照《0醫(yī)療事故處中并利用晨會、講座、分析與反饋護理文書中存在的缺陷干預對策，有效地提高了護理文書書寫規(guī)范水平，避了醫(yī)12體溫單.或時間記錄不準確，與醫(yī)療記錄不一
4、出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、臨床資料11-般資料?條例》以診療護理規(guī)范、時糾錯反饋，,提出護理風險。;患者請假外病歷1常規(guī)作為檢查的標準，檢查過程轉入轉出、夕匕亡時間；未記錄血壓、體質量；物理降溫后無記錄顯示;病情不符;危重患者出入量未統(tǒng)計在體溫單上。13醫(yī)囑單醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺?陷表現(xiàn)為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫(yī)囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫(yī)生開具醫(yī)囑時問與護士執(zhí)行時間不符。13護理計劃單.不符。多數(shù)護士只遵照規(guī)定的護理記錄頻率，沒有根據(jù)具體情況連續(xù)記錄，甚
5、至憑主觀想象記錄而出現(xiàn)前后不連貫，甚至孑盾的情況。2原因分析常見缺陷表現(xiàn)為缺項、護理計劃不全面、21護士對護理記錄書寫的重要性認識不足在I?臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。22部分護？的法律意識不強，缺乏自我保護意識.記錄時護理扌吿施不準確、不具體、護理計劃的排序未護理計劃與病情14護理記錄.護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有
6、法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有以下兒點。141缺乏客觀性護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，??準確反映病情變化護理記錄內容沒有突出護理專業(yè)的特點，另一不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫(yī)囑后忘記簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。23個別護士工作責任心不強在對患者病情進行治療、護?理過程，觀察不認真、不仔細。記錄就不能客觀反映患者的情況。24護理記錄書寫的基本功不扎實.25護理人員編制不足.一部分才從衛(wèi)校畢業(yè)不方面護理措丿施實施后，護
7、理效果及觀察到的病情在護理記錄久的年輕護士，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。護士處于繁忙的護理T作屮，各種記錄乂耍占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重,而且重復記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。26科室對護理文件書寫的重視程度不夠?未注意抓護理文中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護砸I?為。例如，在對一位食管癌術后患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防呼吸道并發(fā)癥。而護士采収了哪些護理措施以及如何預防呼吸道并發(fā)癥則均無文字記錄。142缺乏準確性??沒有體現(xiàn)因人施護和因需施護相同?？萍?/p>
8、書寫各個環(huán)節(jié)的質量檢查。3對策的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反映出患者的個體特征。如同為乳癌患者，（S寸于初發(fā)現(xiàn)乳癌和乳癌術后化療的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初發(fā)現(xiàn)乳癌的患者，主要是要學會31加強對護士的培訓提高護士整體素質，強化護士法制?觀念，提高護士對護理記錄書寫重耍性的認識。32加強護理記錄書寫質量管理.指定了院、科兩級護理質作者單位：600福建省三明市第一醫(yī)院
